La Cardiologia Preventiva nella Pratica Clinica Le Linee Guida Gian Francesco Mureddu Learning Center ANMCO- Area Prevenzione Firenze 22-24 Ottobre 2001

Linee Guida Europee (2a Task Force-1998) Dopo la prima pubblicata nel 1994, la II Task Force europea nasce alla luce delle nuove evidenze cliniche soprattutto in relazione al controllo dei valori lipidici. La Task Force Europea ha riassunto i più importanti indirizzi clinici sulla prevenzione della malattia coronarica sui quali vi è un accordo comune, in modo da fornire agli operatori sanitari del settore le migliori raccomandazioni possibili per facilitare il loro lavoro in campo di prevenzione. E’ specificato inoltre che le presenti raccomandazioni intendono incoraggiare lo sviluppo di singole linee guida nazionali. Eur Heart J 1998;19:1434-1503

Priorità di Prevenzione della Malattia Coronarica (CHD) Pazienti con CHD accertata od altra malattia aterosclerotica Individui sani ad alto rischio di sviluppare CHD od altra malattia aterosclerotica per la presenza di fattori di FRC: fumo; ipertensione arteriosa; elevati lipidi sierici (Colesterolo totale, LDL e/o Trigliceridi), riduzione del Colesterolo-HDL; elevati livelli di glicemia, familiarità per CHD in età giovanile - o severa ipercolesterolemia, altre forme di dislipidemia o diabete mellito Parenti di primo grado di: Pazienti con CHD giovanile o altra malattia aterosclerotica (precoce) Individui sani a rischio particolarmente elevato Altri individui incontrati nel corso dell’ordinaria pratica clinica

Obiettivi da Raggiungere in Prevenzione Primaria e Secondaria Pz con malattia coronarica o altra malattia aterosclerotica Individui Sani ad Alto Rischio Rischio assoluto > 20% a 10 anni o > 20% se proiettato a 60 a di età Stile di Vita Smettere di fumare, dieta ipolipidica, attività fisica, peso ideale Altri Fattori di Rischio Pressione Arteriosa < 140/90 mmHg, Colesterolo Totale< 5.0 mmol/l (190 mg/dl); LDL Colesterolo < 3.0 mmol/l (115 mg/dl) Terapia farmacologica se gli obbiettivi non sono raggiunti modificando lo stile di vita Screening dei parenti di primo grado di: Pazienti con malattia coronarica precoce maschi < 55 anni di età femmine < 65 anni di età Pazienti con sospetta Dislipidemia familiare

Prevenzione Secondaria Pazienti con malattia coronarica od altra malattia aterosclerotica manifesta Stile di vita Abitudine al fumo Abitudini alimentari Sedentarietà Obesità e Sovrappeso Pressione Arteriosa Quadro Lipidico Controllo Glicemico Controllo di

Prevenzione Secondaria Abitudine al Fumo Incoraggiare la sospensione del fumo di qualsiasi forma di tabacco. Evitare il fumo passivo. Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi Terapia farmacologica in pazienti selezionati

Prevenzione Secondaria Abitudini alimentari Introito totale di grasso <30% dell’apporto totale Introito di grassi saturi  1/3 dell’introito totale di grassi Introito di colesterolo < 300 mg/die Sostituire i grassi saturi con grassi mono e poliinsaturi (verdure e pesce) l’introito di frutta, cereali e verdura l’introito calorico totale quando sia necessario un calo ponderale l’introito di sale ed alcol se è presente ipertensione arteriosa

Sedentarietà Attività Fisica Prevenzione Secondaria Sedentarietà Attività Fisica Esercizio aerobico (cammminare, nuotare, andare in bicicletta) per 20-30 minuti al giorno, 4-5 volte alla settimana Ridurre il peso Aumento dell’HDL Colesterolo Riduzione dei Trigliceridi Predisposizione alle trombosi

Indicazione a perdere peso Raccomandazione a perdere peso Sovrappeso-Obesità Prevenzione Secondaria Indicazione a trattare Indice di Massa Corporea (kg/m2) Circonferenza vita Sovrappeso > 25.0 Obesità > 30.0 Obesità Centrale Indicazione a perdere peso 94 cm(uomini) 80 cm (donne) Raccomandazione a perdere peso 102 cm(uomini) 88 cm (donne)

Ipertensione Arteriosa Prevenzione Secondaria Ipertensione Arteriosa Sempre inferiore a 140/90 mmHg !

Quadro Lipidico mmol/l mg/dL Colesterolo Totale < 5.0 < 190 Prevenzione Secondaria Quadro Lipidico mmol/l mg/dL Colesterolo Totale < 5.0 < 190 Colesterolo LDL < 3.0 < 115 Colesterolo HDL >1.0 >40 Trigliceridi <2.0 <180

Controllo Glicemico Glicemia Tipo I Tipo II A digiuno mmol/l mg/dl Prevenzione Secondaria Glicemia Tipo I Tipo II A digiuno mmol/l mg/dl 5.1-6.5 91-120 3.5-5.5 65-100 Post-prandiale mmol/l 7.6-9.0 136-160 5.5-7.0 100-125 Serale mmol/l 6.0-7.5 110-135 - HbA1c%Hb 6.2-7.5 <6.5

Profilassi terapeutica Prevenzione Secondaria Profilassi terapeutica Aspirina in tutti i pazienti Beta bloccanti dopo IMA ACE-inibitori in pazienti con Scompenso/disfunzione sistolica VS Diabete mellito (HOPE)? Precedente accidente cerebrovascolare (PROGRESS) ? Anticoagulanti in pazienti ad elevato rischio di eventi tromboembolici

Prevenzione Primaria Stima del Rischio Individui ad alto rischio di sviluppare Malattia coronarica od altra malattia aterosclerotica maggiore Stima del Rischio

Fattori associati ad aumento del Rischio Coronarico Prevenzione Primaria Fattori associati ad aumento del Rischio Coronarico Stili di Vita Dieta Ipercalorica o ricca in Acidi grassi Saturi e Colesterolo Fumo Consumo eccessivo di Alcol Sedentarietà FRC Modificabili Ipertensione Arteriosa Elevato LDL-Colesterolo Ridotto HDL-Colesterolo Elevati Trigliceridi Iperglicemia/Diabete Obesità Fattori Trombogenici F.R. Non Modificabili Età Sesso Storia familiare di CHD o altra malattia aterosclerotica precoce (maschi<55 a, femmine<65 a Anamnesi positiva per CHD o altra malattia aterosclerotica

Prevenzione Primaria Le strategie di Prevenzione sono guidate dalla stima del Rischio Assoluto L’etiologia della malattia coronarica è multifattoriale Il Rischio assoluto può essere stimato tenendo conto degli effetti individuali e moltiplicativi dei maggiori FRC: Età, Fumo, Sesso, Pressione Sistolica, Colesterolo Totale sierico L’intensità della strategia di prevenzione può essere guidata in base al grado di Rischio Assoluto Multifattoriale

(o proiettato all’età di 60 anni > 20%) La Carta del rischio Prevenzione Primaria Rischio Coronarico Assoluto Multifattoriale a 10 anni: la carta del rischio è derivata dal Framingham study con alcune modifiche: Non è considerato il colesterolo HDL che in Europa non è misurato routinariamente e quindi il rapporto Colestrolo Totale/HDL dell’equazione originaria è sostituito dal solo Colesterolo totale. Rispetto alla versione precedente il range di Colesterolo è stato ampliato: i valori desiderabili devono adesso essere al di sotto di 190 mg/dl. Nella popolazione Europea, in particolare nei giovani, l’equazione di Framingham (calcolata su un campione di soggettio di media età nordamericani) tende a sovrastimare il rischio, come anche nelle popolazioni europee a basso rischio Infine, in alcune tipologia di pazienti la Carta tende a sottostimare il rischio: soggetti con ipercolesterolemia familiare, diabete mellito, storia familiare di malattia coronarica precoce, basso HDL-Colesterolo o aumento dei Trigliceridi sierici Individui al alto rischio: Rischio assoluto a 10 anni > 20% (o proiettato all’età di 60 anni > 20%)

Gestione dell’Alto Rischio Prevenzione Primaria Gestione dell’Alto Rischio Modifiche dello stile di vita Modifiche comportamentali Abitudine al Fumo Abitudini Alimentari Obesità-Sovrappeso Attività fisica-Sedentarietà Pressione Arteriosa Assetto Lipidico Profilo Glicemico

Modifiche Comportamentali (1) Prevenzione Primaria Modifiche Comportamentali (1) Modello di cambiamento in 5 fasi* 1. Pre-Contemplazione L’individuo non ha intenzione di modificare il proprio comportamento ad alto rischio in prevedibile futuro (6 mesi) perché: - non è cosciente del rischio a lungo termine - è scoraggiato circa la propria capacità di operare il cambiamento e preferisce non pensarci - Ha un atteggiamento di difesa nei confronti della pressione sociale a cambiare E’ uno stadio molto stabile 2. Contemplazione L’individuo intende seriamente modificare il proprio comportamento entro i sei mesi successivi. Nonostante questo rimangono in questo stadio per lunghi periodi (anni) sostituendo l’azione con il pensiero. I soggetti in questa fase NON DOVREBBERO entrare in programmi di modifiche dello stile di vita (cessazione del fumo, esercizio fisico, dieta). Insistere sull’informazione e le motivazioni per muoverli allo stadio successivo. 1.Pre-Contemplazione L’individuo non ha intenzione di modificare il proprio comportamento ad alto rischio in prevedibile futuro (6 mesi) perché: -non è cosciente del rischio a lungo termine -è scoraggiato circa la propria capacità di operare il cambiamento e preferisce non pensarci -Ha un atteggiamento di difesa nei confronti della pressione sociale a cambiare. E’ uno stadio molto stabile 2.Contemplazione L’individuo intende seriamente modificare il proprio comportamento entro i sei mesi successivi. Nonostante questo rimangono in questo stadio per lunghi periodi (anni) sostituendo l’azione al pensiero. I soggetti in questa fase NON DOVREBBERO entrare in programmi di modifiche dello stile di vita (cessazione del fumo, esercizio fisico, dieta). Insistere sull’informazione e le motivazioni per muoverli allo stadio successivo. * Prochaska JO et al. Americ Psychologist 1992;47:1102-14

Modifiche Comportamentali (2) Prevenzione Primaria Modifiche Comportamentali (2) Preparazione L’individuo intende attivarsi rapidamente (entro il mese successivo). Ha un piano di azione ed ha iniziato a mettere in atto piccoli cambiamenti: sul numero di sigarette o sulla dieta. In questa fase deve essere spinto il passaggio all’azione attraverso la dimostrazione dell’associazione tra i sintomi e lo stile di vita, la malattia in altri membri della famiglia etc.. Azione Modifica evidente dello stile di vita nei 6 mesi precedenti (ad es. cessazione del fumo). Stadio ad alto rischio di instabilità per fattori: intra-personali (auto-efficacia percepita) inter-personali (supporto sociale) ambientali (esposizione ad es. al fumo) Mantenimento Da 6 mesi a 5 anni dopo la modifica comportamentale (per il fumo 1 anno di astinenza è considerato “successo”)

Obesità-Sovrappeso <18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 30.0-39.9 >40 Prevenzione Primaria Obesità-Sovrappeso Indice di Massa Corporea (kg/m2) WHO Descrizione comune <18.5 Sottopeso Magro 18.5-24.9 Normale 25.0-29.9 Sovrappeso Grado 1 30.0-39.9 Sovrappeso Grado 2 Obeso >40 Sovrappeso Grado 3 Grande Obeso

“Livelli di azione” in base alla circonferenza della vita in uomini e donne Non-obesi Livello di azione 1 (Zona di allerta) Livello di azione 2 (Raccomandazione clinica necessaria) Uomini < 94 cm 94-101 cm  102 cm Donne < 80 cm 80-87 cm  88 cm

Ipertensione Arteriosa Prevenzione Primaria Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio Rischio Assoluto <20%. No MOB Pad 90-99 mmHg e/o Pas 140-179 mmHg Modifiche stile di vita per 6 mesi Controlli ripetuti PA Rischio Assoluto 20%. e/o MOB Pad  90 mmHg e/o Pas  140 mmHg Modifiche stile di vita Per 3 mesi Controlli ripetuti PA Pad  100 mmHg e/o Pas  180 mmHg Modifiche stile di vita Farmacoterapia PA<140/90 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli a 5 anni Pad 90-94 e/o Pas 140-159 Rinforzare modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad  95 e/o Pas  160 Farmaci e mantenere modifiche stile di vita Pad < 90 e Pas < 140 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad  90 e/o PAs  140 Farmaci e mantenere le modifiche stile di vita

Rischio Assoluto <20%. Rischio Assoluto >20%. Assetto Lipidico Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio Rischio Assoluto <20%. Colesterolo Totale (Col-T)  5.0 mmol/l (190 mg/dl) Modifiche stile di vita atte a ridurre Col-T  5.0 mmol/l (190 mg/dl) e Col-LDL  3.0 mmol/l (115 mg/dl). Controlli a 5 anni Rischio Assoluto >20%. Profilo lipidico completo Col-T; Col-LDL; Col-HDL Trigliceridi Modifiche stile di vita atte Controllo a 3 mesi Col-T  5.0 mmol/l (190 mg/dl) e Col-LDL  3.0 mmol/l (115 mg/dl). Mantenere modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Col-T  5.0 mmol/l (190 mg/dl) e/o Col-LDL  3.0 mmol/l (115 mg/dl). Mantenere modifiche stile di vita + Farmacoterapia Prevenzione Primaria

Controllo Glicemico Glicemia Tipo I Tipo II A digiuno mmol/l mg/dl Prevenzione Primaria Controllo Glicemico Glicemia Tipo I Tipo II A digiuno mmol/l mg/dl 5.1-6.5 91-120 3.5-5.5 65-100 Post-prandiale mmol/l 7.6-9.0 136-160 5.5-7.0 100-125 Serale mmol/l 6.0-7.5 110-135 - HbA1c%Hb 6.2-7.5 <6.5

Profilassi terapeutica in prevenzione primaria Aspirina (75 mg) in pazienti ipertesi trattati ed in maschi con rischio CV particolarmente elevato ACE-inibitori in soggetti diabetici (HOPE, micro-HOPE)? Antagonisti Recettoriali Angiotensina (ARA) in soggetti diabetici con nefropatia (RENAAL, IDNT, IRMA2)? Prevenzione Primaria

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): Risultati Controllo glicemico Intensivo riduce il rischio di Rischio p< Qualsiasi end-point correlato al diabete 12% 0.029 Mortalità correlata al Diabete 10% 0.340 End-points Microvasculari 25% 0.010 Stretto controllo della PA* con captopril- o atenololo riduce il rischio di Qualsiasi end-point correlato al Diabete 24% 0.005 Mortalità correlata al Diabete 32% 0.019 Stroke 44% 0.013 End-points Microvascolari 37% 0.009 Slide 77. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): Results The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) was a multicenter, prospective, randomized, interventional trial. The primary goal was to determine the effect of intensive blood glucose control (fasting plasma glucose <6 mmol/L) with either sulfonylurea or insulin treatment versus conventional blood glucose treatment with diet on macrovascular and microvascular complications in 3867 newly-diagnosed patients with type 2 diabetes. Over 10 years, median HbA1c was 7.0% in the “intensive” group compared with 7.9% in the conventional treatment group, an 11% reduction. This resulted in a 12% reduction in the risk of any diabetes-related endpoint (p=0.029), mainly due to a 25% risk reduction in microvascular endpoints (p=0.01), including the need for retinal photocoagulation [UK Prospective Diabetes Study Group 33, 1998]. Embedded within the UKPDS was a randomized, controlled trial comparing tight BP control using a captopril- or atenolol-based regimen (aiming at a BP <150/85 mm Hg) with less tight BP control (avoiding treatment with ACE inhibitors or beta blockers and aiming at a BP <180/105 mm Hg) on the development of macrovascular and microvascular complications in 1148 hypertensive patients with type 2 diabetes. During the median follow-up of 8.4 years, the mean BP was significantly reduced in the group with tight BP control (144/82 mm Hg) compared with the group with less tight BP control (154/87 mm Hg), p<0.0001. Tight BP control reduced the risk of developing any endpoint related to diabetes by 24% compared with less tight BP control (p=0.005). Compared to less tight BP control, tight BP control also significantly reduced the risk of diabetes-related mortality, two thirds of which was due to cardiovascular disease, by 32% (p=0.019), the risk of microvascular disease by 37% (p=0.009), and the risk of stroke by 44% (p=0.013). Tight BP control also trended toward reductions in all-cause mortality by 18% (p=0.17), and MI by 21% (p=0.13). Tight BP control appears to offer more definite reductions in macrovascular disease for patients with diabetes than do interventions for blood glucose control [UK Prospective Diabetes Study Group 38, 1998]. Captopril- and atenolol-based regimens were equally effective in reducing BP and in reducing the risk of macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes, suggesting that BP reduction alone may be more important than the type of treatment used [UK Prospective Diabetes Study Group 39, 1998]. * Mean blood pressure achieved: 144/82 vs 154/87 mm Hg. UK Prospective Diabetes Study Group 38. BMJ. 1998;317:703-713. UK Prospective Diabetes Study Group 33. Lancet. 1998;352:837-853.

1999 WHO-ISH Hypertension Practice Guidelines for Primary Care Physicians World Health Organization INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION

Cosa c’è di nuovo? Definizione di > 140/90 >140/90 >140/90 1999 WHO-ISH 1993 WHO-ISH JNC-VI Definizione di > 140/90 >140/90 >140/90 Ipertensione Livelli Gradi 1,2,3 Lieve, Moderata, Stadi 1,2,3 Severa Decisione Non solo PA PA PA a trattare ma anche in base alla stima del rischio CV PA target <130/85 <130/80 <140/90 <140/90(anziani) <140/90(anziani) 1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS

Perchè PA <130/85 mm Hg e non <140/90 mm Hg? Studio HOT La riduzione della Pressione Arteriosa era associata con una minore incidenza di eventi cardiovascolari maggiori La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA diastolica al livello di 82.6 mm Hg La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA sistolica al livello di 138.5 mm Hg Nei diabetici: chiaro beneficio la PAd <85 mm Hg La riduzione della PAd < 85 mm Hg non è correlata ad un incremento del rischio Obbiettivo: PA normale (<130/85 mm Hg)

Quali fattori influenzano la prognosi? Fattori di Rischio CV I. Usati per stratificare il Rischio Livelli di PA sistolica e diastolica (Gradi 1-3) Maschi >55 anni Donne >65 anni Fumo Colesterolo Totale >6.5 mmol/L (250 mg/dl) Diabete Mellito Storia familiare di malattia cardiovascolare precoce 1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS

Classificazione della Pressione Arteriosa per Adulti di età >18 anni (JNC-VI) Categoria PA sistolica e/o PA diastolica Ottimale <120 e <80 Normale <130 <85 Ai limiti alti della norma 130-139 85-89 Ipertensione 140 o 90 Stadio 1 140-159 90-99 Stadio 2 160-179 100-109 Stadio 3  180  100

Raccomandazioni per il follow-up (JNC-VI) PA sistolica iniziale PA diastolica iniziale Consigliato il follow-up <130 <85 2 anni 130-139 85-89 1 anno 140-159 90-99 2 mesi 160-179 100-109 1 mese  180  100 Subito o entro 1 settimana

Obbiettivo: Riduzione della Pressione Arteriosa Obbiettivo: Riduzione della Pressione Arteriosa. Linee Guida ANMCO-SIC-SIIA 1999 <140/90 Tutti i pazienti ipertesi Gruppi A,B,C JNC-VI eccetto <130/85 Diabete Mellito Nefropatia Scompenso Cardiaco <125/75 Insufficienza Renale con Proteinuria> 1g/24 ore