CASO CLINICO DISSEZIONE AORTICA TORACO ADDOMINALE Azienda Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti” di Trieste S.C. Cardiochirurgia unità di Terapia Intensiva post operatoria Relatore: Lara Skarlovaj

PRESENTAZIONE DEL CASO Paziente di 59 anni si reca al pronto soccorso alle 7 del mattino per un forte dolore trafittivo al torace, all'area intrascapolare e diffuso all'addome. Paziente iperteso, con cardiopatia ischemica, pregresso infarto miocardico inferiore, ipercolesterolemia. E' lucido e collaborante, viene subito sottoposto agli esami ematochimici e ad una TAC torace con mezzo di contrasto.

DIAGNOSI La TAC evidenzia una dissezione aortica toraco addominale di tipo 1 estesa ampiamente ai tronchi epiaortici e a tutti i vasi viscerali.

DISSEZIONE AORTICA Condizione di emergenza caratterizzata da scollamento lamellare della tonaca dell'arteria aortica (in genere tra tonaca intima e tonaca media) provocata dal flusso sanguigno penetrato tra i due strati (falso lume) a seguito di una lesione della parete interna del vaso (tonaca intima). Se non adeguatamente trattata porta alla completa rottura della parete aortica.

TRATTAMENTO Il paziente dal pronto soccorso viene subito trasferito in cardiochirurgia e sottoposto a intervento di sostituzione dell'aorta ascendente, sostituzione valvolare aortica e due bypass coronarici in vena safena.

ASSISTENZA PREOPERATORIA Monitoraggio di base: ECG, saturimetria, pressione arteriosa Monitoraggio funzione respiratoria con eventuale supporto Valutazione e controllo dello stato di coscienza Raccolta dei dati anagrafici e clinici

ASSISTENZA PREOPERATORIA Sedazione del dolore con morfina Reperimento vene periferiche Esecuzione esami ematochimici Predisporre i presidi per la somministrazione dei farmaci (nitroprussiato, metoprololo) Predisporre l'occorrente per incannulamento di un catetere arterioso omerale o radiale Valutazione della diuresi con cateterizzazione Preparazione all'intervento (tricotomia, disinfezione della cute, pulizia del cavo orale con clorexidina) Informare il paziente e rassicurarlo Firma del consenso informato

ASSISTENZA POSTOPERATORIA All'uscita di sala operatoria il paziente è sedato, intubato, instabile emodinamicamente. Terapia in corso: Nitroprussiato Amiodarone Dobutamina Propofol

DECORSO PERIOPERATORIO Il decorso perioperatorio è stato complicato da: Risveglio lento/agitato con evidenza progressiva di plegia all'arto superiore sn e paresi all'arto inf sn, associati a stato confusionale e disorientamento. In sala operatoria, all'uscita dalla CEC, segnalati transitori segni di sofferenza encefalica dx, confermati dalle successive TAC. Intubazione prolungata e lenta ripresa dell'alimentazione per disfagia Severa disfunzione ventricolare sn Episodi di BAV totale parossistico trattati con impianto di Pace maker definitivo

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 1. ASSICURARE LA RESPIRAZIONE Rischio di compromissione della funzionalità respiratoria correlato a intervento chirurgico e anestesia generale INTERVENTI: Assistenza nella ventilazione meccanica invasiva Mantenere pervie le vie aeree (broncoaspirazione, secrezioni abbondanti e dense)

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 1. ASSICURARE LA RESPIRAZIONE Problema collaborativo: risposta disfunzionale allo svezzamento dal ventilatore correlato a compromissione cognitiva Dopo 13 giorni il paziente viene estubato INTERVENTI: Attivazione fisioterapista respiratorio Favorire la respirazione con postura idonea e mobilizzazione Favorire l'esecuzione di esercizi respiratori con il programma riabilitativo in atto Istruire la persona sulle modalità per mantenere la funzione respiratoria

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 2. ASSICURARE ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE Nutrizione inferiore al fabbisogno correlato ad aumento del fabbisogno calorico proteico e vitaminico per la cicatrizzazione delle ferite, secondario ad intervento chirurgico INTERVENTI: Alimentare ed idratare per via enterale e parenterale Monitorare il bilancio idrico e l'apporto alimentare Controllo e gestione dell'iperglicemia, seguendo i protocolli di reparto

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 2. ASSICURARE ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE 12 giorni dopo l'intervento: compromissione della deglutizione correlato ad alterazioni dello stato di coscienza INTERVENTI: Attivazione delle logopediste Monitorizzare il grado di disfagia (test del bolo d'acqua) e seguire le indicazioni fornite Favorire l'assunzione di alimenti, inizialmente seguendo una dieta semisolida fino alla completa riabilitazione.

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 3. ASSICURARE L'ELIMINAZIONE URINARIA ED INTESTINALE Compromessa eliminazione urinaria correlata a riduzione del tono muscolare secondario ad anestesia generale. Compromissione della funzionalità renale. Alvo irregolare INTERVENTI: Monitorare l'eliminazione Mantenere la funzionalità di sonde e cateteri estemporanei Alla rimozione del catetere vescicale favorire l'eliminazione fisiologica di urine, gas e feci

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 4. ASSICURARE L'IGIENE Sindrome da deficit di cura di sé correlata a deficit cognitivi e motori (emiparesi sinistra) INTERVENTI: Eseguire inizialmente l'igiene totale e parziale Applicare creme, lozioni e presidi per la protezione cutanea Fornire un supporto alla persona fino alla completa autonomia

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 5. ASSICURARE IL MOVIMENTO Rischio di sindrome da immobilizzazione e compromissione della deambulazione legati a risveglio lento, confusione mentale, agitazione e emiplegia sinistra INTERVENTI: Effettuare esercizi di mobilizzazione passiva Mobilizzare la persona con ausili o presidi Attivare consulenza fisioterapista Favorire l'esecuzione di esercizi muscolari attivi

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 5. ASSICURARE IL MOVIMENTO Valutazione: Inizialmente paziente poco collaborante, sonnolento. A distanza di 20 giorni dall'intervento paziente vigile, collaborante, orientato. Migliorati i reclutamenti motori ed il controllo dell'arto inferiore sinistro. Partecipa attivamente al passaggio posturale necessario per mettersi seduto.

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 6. ASSICURARE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA Instabilità emodinamica INTERVENTI: Utilizzo e gestione dei presidi per il monitoraggio emodinamico (Swan Ganz) Monitoraggio dei parametri vitali, lo stato della cute e delle mucose Posizionare calze elastiche

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 7. ASSICURE UN AMBIENTE SICURO Legato al rischio infettivo, d'aspirazione, cadute e di sindrome da immobilizzazione. INTERVENTI: Assicurare l'igiene personale e ambientale Attivare misure atte alla riduzione rischio caduta (inizialmente anche con la contenzione) Prevenire e ridurre la compromissione dell'integrità cutanea con misure idonee e l'utilizzo di materassi antidecubito statici in poliuretano

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 8. ASSICURARE L'INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE Compromissione della comunicazione correlato a intubazione prolungata e alle iniziali condizioni generali scadenti e agitazione INTERVENTI: Tranquillizzare la persona Usare mezzi e metodi in sostituzione della comunicazione verbale Importanza dei care givers

CONCLUSIONI: Il paziente viene trasferito al centro di riabilitazione Gervasutta di Udine, dopo 19 giorni di terapia intensiva e 45 giorni nel reparto di cardiochirurgia. Alla dimissione il paziente è vigile e collaborante, progressivo miglioramento globale, sia della paresi dell'arto inferiore che dal punto di vista cognitivo. Deambulazione e stazione eretta ancora non consigliata dai fisioterapisti. Si alimenta autonomamente con deglutizione sicura, minzione regolare.

GRAZIE PER L'ATTENZIONE!