Test di terzo livello Andrea Rubboli XXXVII Congresso Nazionale ANMCO Firenze 31 maggio-3 giugno 2006 Minimaster: EMBOLIA POLMONARE ACUTA E IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA: COSA DEVE SAPERE E COSA DEVE FARE IL CARDIOLOGO Test di terzo livello Andrea Rubboli Unità Operativa di Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna

1. Scintigrafia Polmonare PIOPED (JAMA 1990; 263: 2753-9) PISA-PED (Am J Respir Crit Care Med 1999; 154: 1387-93) Scopo Valutare (a) sensibilità e specificità diagnostica di Scintigrafia V/Q vs. Angiografia Polmonare, e (b) valore della probabilità clinica a priori Valutare (a) accuratezza diagnostica di Scintigrafia Q vs. Angiografia Polmonare, e (b) valore della probabilità clinica a priori Disegno Prospettico con follow-up di 12 mesi Popolazione 933/1493 elegibilli randomizzati ad entrambe le indagini (755 pz., 81%) 890 pz. consecutivi sottoposti a entrambe le indagini (413 pz., 61%)

(Favretto G et al. Ital Heart J Suppl 2002; 3: 95-9) Risultati dello studio PIOPED Categoria Scintigrafica EP + EP - Alta probabilità 102 14 Intermedia probabilità 105 217 Bassa Probabilità 39 199 Nomale/quasi normale 5 50 Normale/quasi normale = assenza di EP (sensibilità: 95%) Intermedia e bassa probabilità = non conclusiva Alta probabilità = presenza di EP (specificità: 78%) (Favretto G et al. Ital Heart J Suppl 2002; 3: 95-9) Scintigrafia Polmonare V/Q adeguata per escludere, ma subottimale per confermare EP !! (anche se combinata con probabilità clinica)

Prevalenza delle classi scintigrafiche nello studio PIOPED Intermedia probabilità: 39% Presenza di EP: 29% Discordanza di interpretazione: circa 40% Alta probabilità: 14% Presenza di EP: 82% Bassa probabilità: 34% Presenza di EP: 13% Discordanza di interpretazione: circa 20% Normale/quasi normale: 13% Presenza di EP: 4% (PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263: 2753-9)

Risultati dello studio PISA-PED Categoria Scintigrafica EP + EP - Anormale compatibile con EP 217 20 Anormale non compatibile con EP 19 134 Quasi normale AngioPneumo non eseguita Normale Anormale compatibile con EP: = presenza di EP (sensibilità: 92%) Anormale non compatibile con EP = assenza di EP (specificità: 87%) VPNcorretto 92% VPPcorretto 86% (Favretto G et al. Ital Heart J Suppl 2002; 3: 95-9) Scintigrafia Polmonare Q adeguata per escludere, ma subottimale per confermare EP !!

Probabilità clinica e categoria scintigrafica Anormale comp. con EP Anormale non comp. con EP Elevata (circa 90%): ≥1 tra dispnea improvvisa, dolore toracico, deliquio non altrimenti spiegabili + anormalità Rx Torace + sovraccarico VDx all’ECG 99% 39% Intermedia (circa 50%): ≥1 tra dispnea improvvisa, dolore toracico, deliquio non altrimenti spiegabili ± sovraccarico VDx all’ECG, in assenza di alterazioni Rx Torace 92% 20% Bassa (circa 10%): assenza dei sintomi suddetti o identificazione di condizione clinica alternativa che possa giustificarne la presenza 55% 3% (PISA-PED Investigators. Am J Respir Crit Care Med 1999; 154: 1387-93) Se Scintigrafia Polmonare V/Q Normale/Quasi normale, presenza di EP in: 2% bassa probabilità clinica 6% intermedia probabilità clinica 0% alta probabilità clinica (PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263: 2753-9)

Riassumendo, la Scintigrafia Polmonare Q: va preferita (+ probabilità clinica!!) a quella V/Q nel sospetto di EP, ove rappresenta valido strumento diagnostico; esclude presenza di EP (sospensione iter diagnostico!!) quando: (a) normale/quasi normale, indipendentemente dalla probabilità clinica; (b) anormale non compatibile con EP + probabilità clinica bassa (concordanza clinico-scintigrafica); conferma presenza di EP (sospensione iter diagnostico!!) quando anormale compatibile con EP + probabilità clinica alta/intermedia (concordanza clinico-scintigrafica); è non conclusiva (ulteriori accertamenti!!) quando discordanza clinico-scintigrafica (tranne che per quadro scintigrafico normale/quasi normale); è limitata principalmente da: patologia polmonare pregressa/associata, visualizzazione “indiretta” di EP e accesso limitato.

2. Angiografia Polmonare Gold standard diagnostico; Visualizzazione diretta di EP (occlusione totale del vaso o difetto di riempimento); Accuratezza non assoluta per localizzazioni periferiche (diramazioni subsegmentarie); Sensibilità e Specificità > 95%; Disponibilità ed esperienza variabile; Generalmente sottoutilizzata (complicanze frequenti?).

Stein PD et al. (Circulation 1992; 85: 462-8) - 1111 pz. dello studio PIOPED (AngioPneumo programmata prima di scintigrafia + AngioPneumo ordinata dopo scintigrafia); - Valutazione prospettica con follow-up di 12 mesi; - AngioPneumo eseguita entro 24 ore da esordio sintomi (con tecnica cineangiografica); - Interpretazione in cieco da parte di 2 radiologi (con aggiudicazione delle controversie da parte di un “panel”).

Mortalità associata ad Angiografia Polmonare: 5/1111 pz. (0.5%) Patient Age (yrs)/sex Associated diagnoses and prior clinical findings PA mean pressure (mmHg) Event immediately preceding death during catheterization PE Comment 1 44/F AdenoCa of colon with lung metastases ND Chest pain, shock, EMD with catheter in RA No No arrhythmia, mechanism unclear 2 87/F HTN, MR, CHF VT with catheter in RV ? VT reverted, but respiratory arrest within 24 hrs 3 62/M Pneumonia, acute respiratory distress, CHD, endotracheal ventilation 27 Cardiopulmonary arrest 1 hr after Angio Unstable patient 4 67/M Old MI, CHF, EF 15%, recent VF 26 After Angio wedge pressure 37 mmHg, shock, PaO2 35 mmHg on O2 Yes Cardiogenic shock (death within 12 hrs) 5 58/F CA cervix, endotracheal ventilation 25 Bradycardia, hypoxia followed by cardiopulmonary arrest (Stein PD et al. Circulation 1992; 85: 462-8)

Complicanze non fatali: Maggiori: 1% (rianimazione CP, intubazione, dialisi, emotrasfusione) più frequenti in pazienti inviati da ICU non correlate all’età non correlate al sesso non correlate alla presenza/assenza di EP non correlate ai valori di pressione in AP 2. Minori: 5% Validità: ottimale (3% di esami non-diagnostici) VPN: ottimale (incidenza di EP al follow-up per esito negativo: < 1%) Concordanza d’interpretazione: elevata (81% globalmente), ma 98% per EP lobare, 90% per EP segmentaria e 66% per EP subsegmentaria Tecnica digitale a sottrazione: accuratezza analoga a tecnica cineangiografica (iniezione nell’albero arterioso polmonare !!) (Stein PD et al. Circulation 1992; 85: 462-8) (Van Beek EJR et al. Radiology 1996; 198: 721-4)

Complicanze emorragiche in pz. sottoposti a procedure invasive. RR 2.98 RR 3.1 RR 2.80 95%CI 1.53-5.82 95%CI 1.32-7.30 95%CI 0.96-8.16 p<0.001 p<0.05 p<0.05 (Agnelli G et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2537-41)

Riassumendo, l’Angiografia Polmonare: è gold standard diagnostico per EP (anche se accuratezza non assoluta, soprattutto per EP esclusivamente periferica); è egualmente accurata sia con tecnica cineangiografica che digitale a sottrazione; quando negativa permette di astenersi con sicurezza da TAO; è sicura (ridotta incidenza di morte e complicanze maggiori, entrambe legate più a condizioni generali del pz. che a presenza/assenza di EP); aumenta rischio emorragie maggiori in pz. trattati con trombolitici/anticoagulanti; è limitata da diffusione non ubiquitaria (ed esperienza ridotta).

3. Angio-TC Spirale Introdotta nella seconda metà anni ’90; Visualizzazione diretta di EP (embolo intravascolare); Iniezione EV di m.d.c.; Accuratezza subottimale per localizzazioni periferiche (diramazioni subsegmentarie); Interpretazione difficile in aree periferiche e vasi orientati orizzontalmente; falsi-positivi per compressioni vascolari ab extrinseco

N° of pts/N° of pts with proven PE Study N° of pts/N° of pts with proven PE Sensitivity (%) Specificity (%) Remy-Jardin MJ et al. (1992) 42/18 100 96 Remy-Jardin MJ et al. (1996) 72/39 91 78 Van Rossum AB et al. (1996) 77/39 95 97 Sostman HD et al. (1996) 28/21 73 Goodman LR et al. (1995) 20/11 86 (esclusi periferici) 63 (inclusi periferici) 92 (esclusi periferici) 89 (inclusi periferici) Mayo JR et al. (1997) 139/46 87 Drucker EA et al. (1998) 47/15 60 81 (Am Thorac Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1043-66) Miglioramento performance con avanzamento tecnologico e accresciuta esperienza Accuratezza diagnostica Angio-TC Spirale = Angiografia Polmonare! visualizzazione emboli = EP certa mancata visualizzazione emboli = EP esclusa (o localizzazione subsegmentaria?)

Revisione della Letteratura: PubMed, MEDLINE, EMBASE, CRISP, metaRegister of Controlled Trials, Cochrane Angio-TC per escludere EP + follow-up ≥ 3 mesi + popolazione > 30 pz. 3500 pz. tra ottobre 1994-aprile 2002 Modalità Angio-TC: single-slice (spirale), multi-slice, electron-beam Angio-TC negativa: probabilità TEV 0.07% (IC 95%, 0.05-0.11), VPN 99.1% (IC 95%, 98.7-99.5) Angio-TC spirale negativa: probabilità TEV 0.08% (IC 95%, 0.05-0.13) Angio-TC multi-slice negativa: probabilità TEV 0.15% (IC 95%, 0.05-0.43) Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review. Quiroz R, Kucher N, Zou KH, Kipfmuller F, Costello P, Goldhaber SZ, Schoepf UJ. (JAMA 2005; 293: 2012-7)

Riassumendo, l’Angio-TC Spirale: ha accuratezza diagnostica analoga a quella di Angiografia Polmonare (limiti per le localizzazioni esclusivamente periferiche); ha VPN elevatissimo ed analogo a quello di Scintigrafia Polmonare normale/quasi normale e di Angiografia Polmonare negativa; è semi-invasiva, diffusa, rapida e facile da organizzare (anche al di fuori di orario di lavoro); permette diagnosi differenziale con altre affezioni toraciche (ad es. dissezione aortica); è cost-effective (buon rapporto costo/vita salvata) rappresenta “the recommended initial lung imaging modality for non-massive PE”, secondo Linee Guida della British Thoracic Society (Thorax 2003; 58: 470-84); è limitata da sovraccarico di richieste (necessaria stima di probabilità clinica e test laboratoristici!!)

Potenzialità di Angio-TC multi-slice: Individuazione di sovraccarico VDx per precoce stratificazione prognostica (Schoepf UJ et al. Circulation 2004; 110: 3276-80) Ricostruzione 3-D per ottimale visualizzazione delle diramazioni più distali (Schoepf UJ et al. J Thor Imag 2005; 20: 273-9)