III CONVENTION DEGLIINFERMIERI DELLE UTIC LOMBARDE 26 marzo 2011

i sanguinamenti dopo punture arteriose La formazione di ematomi dopo procedure coronarografiche Bruno Fusetti Coordinatore infermieristico UTIC Ospedale di Saronno

Obiettivo Ricercare in letteratura evidenze scientifiche sui sanguinamenti dopo puntura arteriosa Valutare le diverse metodologie gestionali Valutare costi e benefici Proporre esperienze assistenziali valide ed efficaci nella prevenzione dei rischi derivanti dalla puntura arteriosa femorale

Ricerca La ricerca è stata effettuata tramite internet collegandosi al sito del centro EBN Policlinico S.Orsola di Bologna con accesso diretto alle seguenti banche dati: . Medline . Cochrane limiti della ricerca: . Documenti in lingua inglese . Ricerca risalente agli anni 2002 e 2005

Formazione ematoma in 6 pz.dopo rimozione catetere In uno studio su 41 pazienti l’ematoma si è formato: in 21 pz. nella cateterizzazione in 6 pz.dopo rimozione catetere in 9 pz: durante la compressione in 6 pz. dopo compressione durante il trasporto in 2 pz. Durante cateterismo presso il letto di degenza in 18 pz. Nel letto di degenza in 9 pz. A letto in 9 pz. Dopo mobilizzazione Kristen Andersen 2005

Formazione ematoma Variabili Sesso Pressione sistolica sup.160 mmHg Tempo della procedura sup. a 16 m’ Terapia scoagulante e antiaggregante Kristen Andersen 2005

sanguinamenti ed ematomi Il sanguinamento e la formazione di ematomi locali, retroperitoneali e pseudoaneurismi dopo puntura arteriosa femorale per coronarofrafia diagnostica e terapeutica(PTCA) sono da ritenersi tra le complicanze maggiori (5%) Ematoma è da considerarsi un raccolta di sangue superiore ai 5 cm di diametro in prossimità della sede della puntura arteriosa

Problema assistenziale? Questo argomento non può lasciare indifferente l’equipe infermieristica e ha stimolato la necessità, visto che non esistono protocolli in merito, di ricercare metodi assitenziali atti a contenere questo problema QUINDI Ricercare in letteratura i vari sistemi di compressione arteriosa con relativi costi e benefici Stimolare la necessità di scambio di esperienze che superino le carenze in letteratura

Metodi di emostasi Emostasi con medicazioni compressive meccaniche Emostasi con medicazioni compressive manuali Emostasi con dispositivi a base di collagene

Compressione manuale o uso di dispositivi meccanici? In 12 studi si erano raccolti dati misurabili nel tempo Tempo necessario per raggiungere l’emostasi Formazione di ematoma, pseudoaneurismi,fistole arterovenose,emorragie Disagio da parte del paziente Kristen Andersen 2005

Emostasi Anche se i gruppi randomizzati erano di numeri contenuti si poteva dedurre che non risultavano esserci differenza di risultati tra l’utilizzo della compressione manuale e dispositivi meccanici tipo il femo- stop o il clamp-ease(collagene) Non differenze significative nella formazione di ematomi Un lieve aumento nel gruppo si compressione manuale rispetto all’uso del femo-stop nella formazione di pseudoaneurismi

Emostasi Tempo di emostasi dimezzato con l’uso della compressione manuale rispetto l’uso di compressione meccanica Non significative differenze per quanto concerne il livello di comfort riferito dopo 15 minuti mentre a 30 minuti risultava maggiore con l’uso di compressione meccanica

Citazione di un caso di controllo Da uno studio del 2002 si evince che il sistema di chiusura percutanea permette un’anticipata mobilizzazione rispetto alla compressione manuale Dopo un periodo di 18 mesi presentavano dopo puntura di arteria femorale complicazioni: - 21 dopo compressione manuale - 10 dopo uso di dispositivo di chiusura percutanea Le complicazioni dei dispositivi percutanei sono rare ma possono essere devastanti e pericolose.Le complicazioni infettive sembrano essere le più severe con prolungamento dell’ospedalizzazione Wilson,Jonson…..2002

Emostasi dopo terapia con reo-pro Studio su 185 soggetti Dei 52 trattati con Angio-seal per 41 (78%) l’emostasi è stata un successo per il restante 22% si è dovuto ricorrere al Femo-stopo senza successive conseguenze Dei 56 trattati con Perclose per 48 (85%) l’emostasi è riucita, in un paziente si è ricorso a riparazione chirurgica, un caso di sanguinamento retroperitoneale, per i restanti 6 si è ricorso al Femo-stop Dei 77 pazienti trattati con Femo-stop si è raggiunto nel 100% il successo di emostasi Al controllo ecocolor-doppler due casi per ciascun gruppo presentava lacerazione della parete arteriosa

Obiettivo:identificare interventi efficaci per raggiungere l’emostasi dopo rimozione catetere arterioso femorale Limiti Difficoltà nel reperire in letteratura metodi di ricerca rigorosi Dai risultati non è possibile asserire che un metodo sia più efficace di un altro Proposte Produzione nelle varie U.O di protocolli assistenziali efficaci, non dispendiosi e ben tollerati dal paziente Raccolta dati nelle varie U.O

Compressione manuale Comprimere manualmente la sede d’iniezione per almeno 15m’ Confezionare in seguito medicazione compressiva con tensoplast o fixona Controllo periodico medicazione, P.A, presenza polsi pedidei, calore e colore arto Invitare il paziente a mantenere il letto

Compressione con femo stop Applicare Femo-stop Rilevare P.A Gonfiare cupola ad una pressione di 20mmHg superiore a quella sistolica e mantenerla per 3 minuti Sgonfiare fino a raggiungere una pressione inf. alla sistolica e sup. alla diastolica da mantenere per 15m’ Sgonfiare fino a raggiungere una pressione di 20 mmHg inferiore alla diastolica riducendola di altri 20 mmHg ad intervalli di 2 m’ Sgonfiare a 30 mmHg e mantenere per 2-3 ore Sgonfiare e rimuovere entro 10 m’

Analisi del sistema Femo-Stop Svantaggi Scarsa tollerabilità da parte del paziente Esigenza di controlli frequenti e monitorizzazione Vantaggi Possibilità di minitotare attraveso la cupola trasparente eventuali sanguinamenti Costi contenuti

Femo-stop

Dispositivi a base di collagene

Emostasi con Angio-Seal L’Angio-seal è un sistema di emostasi del sito di accesso dell’arteria femorale E’ costituito da tre componenti completamente riassorbibili : - una spugna in collagene bovino - un’ancora in acido polilattico-coglicolico o poliglicolico - una sutura riassorbibile a serraggio automatico L’emostasi si ottiene per effetto meccanico dell’accoppiamento ancora-arteriotomia-collagene Tali accoppiamenti assicurano un’emostasi immediata, e un riassorbimento in 60-90 giorni

Vantaggi e svantaggi Vantaggi Mobilizzazione precoce del paziente Buona tollerabilità Svantaggi Richiesta di buona manualità nell’applicazione Costi del dispositivo Rischi infettivi Rischi di sanguinamenti retroperitoneali Non utilizzabilità della stessa via

Esperienza di Saronno Essendo il nostro un centro dove non è presente l’emodinamica i pazienti ci pervengono dopo la procedura primaria o d’elezione effettuata presso altro centro Al rientro nell’U.O. possono presentare: - presenza di catetere arterioso ancora in sede - presenza di angio-seal - presenza di medicazione compressiva

Medicazione compressiva Controllo medicazione Controllo parametri vitali Controllo periodico arto inferiore (presenza polsi periferici, colore e calore) Sintomi del paziente Controllo emocromo e coagulazione nel pomeriggio (4 ore circa dopo la procedura), sera e mattino successivo Rimozione bendaggio la sera o mattina successivo secondo coagulazione e sintomi del paziente

Medicazione con angio-seal Controllo medicazione Controllo parametri vitali Controllo emocromo e coagulazione nel pomeriggio e al mattino successivo Rinnovo medicazione mattino successivo

Presenza di catetere arterioso Controllo medicazione Controllo parametri vitali Controllo emocromo e coagulazione nel pomeriggio (4 ore circa dopo il termine della la procedura), sera e mattino successivo Rimozione del catetere con PTT normalizzato possiblimente nel pomeriggio o alla sera Compressione manuale e successiva applicazione di Safeguard (da ormai un anno)

Safeguard

Applicazione e gestione Safeguard Il Safeguard è un dispositivo composto da una parte adesiva a forma di farfalla,da una finestra e da una vescica di poliuretano trasparenti, e da un tubo di gonfiaggio Applicazione: Detergere e asciugare la cute Apporre il cerotto in modo che la porta di gonfiaggio sia agevolmente accessibile Applicare il cerotto in modo che la vescica gonfiabile sia 1 cm sopra il punto di puntura arteriosa Gonfiare con 40 cc.di aria

Gestione Safe-guard Non esistono protocolli sull’uso e gestione del Safeguard Inizialmente si gonfiava con 40 cc.di aria e dopo 2 ore si sgonfiava completamente per poi rigonfiarlo con altri 40 cc. di aria dopo un minuto in cui si valutavano eventali sanguinamenti Alla quarta ora si sgonfiava fino a 30cc Alla sesta ora si sgonfiava fino a 20 cc per poi rimuoverlo al mattino successivo

Gestione condivisa nell’uso del Safeguard nella nostra U.O Attualmente abbiamo, in base all’esperienza e consigli tecnici. adottato una procedura assistenziale efficace: Gonfiaggio a 40 cc.di aria Sgonfiaggio completo per un minuto dopo due ore e successivo rigonfiaggio a 30cc rimozione dopo 6-8 ore previo controllo clinico

Safe-Guard Vantaggi Facile gestione del dispositivo Buona tollerabilità da parte del paziente Costi contenuti Si evitano lesioni cutanee provocate dalle medicazioni adesive compressive Visione della situazione cutanea sottostante la medicazione Svantaggi se lasciato a lungo, senza controllo, si potrebbero verificare lesioni cutanee da pressione

Conclusione Non esistono in letteratura metodi migliori ad altri per prevenire sanguinamenti e formazioni di ematomi Una rigorosa raccolta dati e il confronto tra le diverse U.O possono migliorare il nostro approccio assistenziale

Proposte-prospettive Esigenza di monitorare questo fenomeno Proporre raccolta dati e ricerca Produrre dei protocolli assistenziali in merito al problema Sensibilizzare il gruppo infermieristico sull’importanza del problema Uniformare i processi assistenziali se si vuole che i dati raccolti siano rilevanti

Grazie !