ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELL’EMBOLIA POLMONARE 39° CONVEGNO CARDIOLOGIA 2005 – MILANO 19-23 settembre 2005 ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELL’EMBOLIA POLMONARE Moderatore: P. Zonzin F. Casazza, U.O. Cardiologia, H San Carlo, Milano

EP: problemi in campo.. Malattia quantitativamente“marginale” per il cardiologo, ma “rilevante” sotto il profilo clinico Diagnosi spesso difficile-insidiosa Competenze non chiaramente identificate Patologia con molti “padri e madri” e quindi: un po’ orfana (Medici urgenza, Pneumologi, Geriatri, Vascolari ecc) Carenza di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi e periodicamente sottoposti a verifica Idee poco chiare sul potere predittivo pos. o neg. dei singoli esami, di competenza multidisciplinare → delega ad altri della diagnosi Terminologia non uniforme: EP massiva ....

Nella pratica clinica…la diagnosi ha differenti livelli di difficoltà Fattori di rischio 1° Anamnesi fuorviante Evidenza sintomi e segni Esperienza del medico Disponibilità quantitativa e temporale di mezzi diagnostici adeguati presenza sul campo di specialisti affidabili Sospetto clinico (anche medico legale !) Fattori di rischio 2°

Se prevale fretta, superficialità, supponenza.. EP ipo-sospettata Accertamenti  Se prevale timore e insicurezza.. medicina difensiva EP iper-sospettata Accertamenti  

Embolia polmonare la grande mentitrice?

Frequenza autoptica di EP massive e submassive e % di diagnosi corretta in due periodi differenti, Ospedale S. Carlo -Mi (Mandelli et al. Cardiologia 1997;42:205) Ospedale di Treviso ( anni 77-81 e 82-86): 36% Metanalisi 12 studi 1971-1995: 30%

COSA CI PUO’ AIUTARE? Nuove linee guida ? * American Thoracic Society 1999 * European Society Cardiology 2000 * Commento ANMCO-SIC 2001 * British Society of Cardiologyi 2003 * Spanish Society of Pneumology 2004 * ACCP 2004 (terapia) *………….. Editoriali o Articoli di famosi “Opinion leaders” ?

LINEE GUIDA Raccolta di raccomandazioni formulate da un gruppo di esperti, sviluppate allo scopo di dotare il medico delle risposte più appropriate a circostanze cliniche specifiche Aiutano il medico a prendere decisioni corrette e costituiscono una tutela in sede di contenzioso Nuovi algoritmi, editoriali, articoli di “opinion leaders” Contributi aggiornati, spesso disponibili on line prima dell’uscita della rivista Risentono dell’impostazione culturale e del parco tecnologico a disposizione dell’autore Possono subire la pressione dell’industria o di altri fattori

Tutto questo va adattato ma… Tutto questo va adattato alla realtà locale dal sapere.. al saper fare.. al saper fare con..

C. Giuntini, M. Morpurgo, DC Vizza E U R O P A Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism (Eur Heart J 2000; 21:1301-36) Commento alle Linee guida della Task Force sull’ Embolia Polmonare della Società Europea di Cardiologia (Ital Heart J Suppl 2001; 2 :1342-56) P. Zonzin (coordinatore), G. Agnelli, F. Casazza, G. Favretto, C. Giuntini, M. Morpurgo, DC Vizza I T A L Milano Linee guida H San Carlo 2002

Gruppo di lavoro interdisciplinare OSPEDALE SAN CARLO - MILANO Gruppo di lavoro interdisciplinare Coordinatori: F. Casazza (Cardiologia) A. Pietra (Pneumologia) Componenti: M. Biancardi, D. Marvasi (Medicina D’urgenza) A. Capozi, O. Agostoni (Cardiologia) E. Battaglia (Pneumologia) V. Toschi, M. Paracchini (Immunoematologia) W. Castiglione (Radiologia) P. Maltempi (Chir. Vascolare) 2002

P O C K E T M TERAPIA Ore 20-8 Ore 8-20 Inquadramento clinico Pz NON critico Iter diagnostico in PS – iter diagnostico REPARTO Ore 20-8 Ore 8-20 Pz critico

PRESENTAZIONE CLINICA INIZIALE ITER DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PAZIENTE CRITICO o EP “massiva” PAZIENTE NON CRITICO o EP “non massiva” Iter diagnostico sequenziale e terapia conseguente Diagnosi e terapia al più presto

1° scenario: SOSPETTA EMBOLIA MASSIVA ( PZ CRITICO CON INSTABILITA’ EMODINAMICA ) Definizione da utilizzare oggi per definire lo stato clinico di un paziente e non il grado di ostruzione anatomica alla TC ARRESTO CARDIORESPIRATORIO mortalità 65% SHOCK CARDIOGENO mortalità 30% IPOTENSIONE ARTERIOSA mortalità 8% ECO TC 20% di tutte le EP

(PZ CRITICO CON INSTABILITA’ EMO) SOSPETTA EP MASSIVA (PZ CRITICO CON INSTABILITA’ EMO) ECOCARDIOGRAMMA (sensibilità > 90%) 4 1 2 3 IMA TAMPONAMENTO DISSEZIONE MIOCARDIOP NON ANOMALIE DI RILIEVO SHOCK CIRCOLATORIO? COMPATIBILE con EP DUBBIO TC SPIRALE E TERAPIA AC TEST INDICATIVI di altra patologia (emocromo…) TERAPIA AC/ TROMBOLITICA TERAPIA SPECIFICA

A) Pz stabili, con sintomi minori: Dolore pleuritico 2°SCENARIO: SOSPETTA EMBOLIA NON MASSIVA ( PZ NON CRITICO O CRITICO SENZA INSTABILITA’ EMO ) A) Pz stabili, con sintomi minori: Dolore pleuritico Dispnea lieve-moderata… 50% Iter diagnostico sequenziale Mortalità 0% Pz “stabili” ma con sintomi maggiori: Dispnea++ o al minimo sforzo Sincope anamnestica Dolore retrosternale 30% Fast triage ECOcardio Mortalità 5%

SNODI.. DIAGNOSTICI nell’ iter sequenziale in PS Probabilità clinica a priori D-dimero Esami strumentali 2°-3° livello

Probabilità clinica Fattori di rischio (acquisiti o congeniti) per MTV Nasce dalla valutazione clinica integrata di: Fattori di rischio (acquisiti o congeniti) per MTV Sintomi e segni suggestivi Esami di 1° livello (ECG - EGA – RX) Può essere calcolata mediante “scores” predefiniti o in “modo empirico”

Fattori di rischio per TEV Primari Deficit di AT III Deficit prot C/S Deficit fattore XII Mutazione 20210A Fattore V leiden Disfibrogenemia cong. Displasminogenemia AC antifosfolipidi Eccesso PAI Secondari Traumi/fratture Chirurgia Immobilizzazione Neoplasie Scompenso Ictus Età avanzata Insuff. Venosa cronica Gravidanza/puerperio Contraccettivi orali Lupus anticoagulant …….

Sintomi e segni (Stein: Chest ‘91, Miniati: Am J Resp Crit Care Med ‘99) EP = 219 Non EP = 546 SINTOMI % Dispnea 80 59 Dolore pleurico 52 43 Dolore retrosternale 12 8 Tosse 20 25 Emottisi 11 7 Sincope 19 SEGNI Tachipnea (>20) 70 68 Tachicardia (>100) 26 23 Segni di TVP 15 10 Febbre (>38.5°) 17 Cianosi 9

SINTOMI e SEGNI dispnea: 82% dolore toracico: 49% tosse/emottisi: 27% ICOPER ‘99 H. San Carlo Cardiologia/Ucc dispnea: 82% dolore toracico: 49% tosse/emottisi: 27% sincope: 14% tachicardia 40% ipotensione 4% arresto cardiaco ? dispnea: 91% dolore toracico: 28% tosse/emottisi: < 5% sincope: 45% tachicardia: 80% ipotensione/shock: 57% Arresto cardiaco: 23%

ESAMI 1° livello in EP (Stein: Chest ‘91, Miniati: Am J Resp Crit Care Med ‘99) Non EP = 546 RX TORACE % Atelettasia o infiltrato 49 45 Versamento pleurico 46 33 Opacità a base pleurica(infarto) 23 10 Elevazione diaframma 36 25 Oligoemia 6 Amputazione art polm disc dx 1 EGA Ipossiemia 75 81 ECG Sovraccarico VD 50 12

VALUTAZIONE PROBABILITA’ CLINICA Semiquantitativa: punteggi predefiniti elaborati in studi clinici Wells Miniati punti TVP in atto 3 FC > 100 1.5 Immobilità>3 gg Intervento chir < 4 sett. Precedente TVP o TEP Emottisi 1 Neoplasia EP ugualmente o + prob. di altre patologie Dispnea improvvisa o dolore toracico o deliquio Non Altrimenti spiegabili 1 Amputazione art polm disc. o oligoemia o infarto polmonare 2 RX 3 Sovraccarico VD ECG Probabilità alta (90%): 1+2 ± 3 Probabilità intermedia (50%): 1 o 1+3 Probabilità alta: >6, intermedia: 2-6, bassa <2 Improbabile≤4, Probabile>4 Probabilità bassa: 0 o patol. alternativa

alta la sensibilità del proprio “naso” 2. Empirica: basata sul “fiuto” del medico Nella pratica clinica, di fronte ad una discrepanza tra la probabilità derivante da una propria valutazione e quella derivante da un punteggio calcolato da “altri”, il medico si affida di solito alla propria esperienza. La valutazione fondata su criteri predefiniti rappresenta comunque un utile pro-memoria per mantenere alta la sensibilità del proprio “naso”

D-dimero Serve per escludere l’EP nei casi sospetti che abbiano una “non alta probabilità clinica” (VPN +++) E’ inutile in caso di alta probabilità, perché non modifica l’iter diagnostico Tra i vari D-dimeri in commercio, meglio quelli quantitativi (Elisa rapidi o Turbidimentrici)

Ecocardio 50 90 Eco venoso 95 Scintigrafia P. - SDTC spirale 80-85 ESAMI 2° e 3° livello in EP VPN % VPP % Ecocardio 50 90 Eco venoso 95 Scintigrafia P. Normale Non diagnostica - Alta probabilità SDTC spirale 80-85 Arteriogr. Polm. Risonanza m. 70 2° 3°

SOSPETTA EMBOLIA NON MASSIVA Iter sequenziale PROB. CLINICA non alta (medio bassa) PROB. CLINICA alta D-dimero SDTC COMPLETA SCINTI POLM ECO VENOSO NEG POS Secondo la situazione locale e del paziente! Da definire collegialmente ! NO EP

Eco venoso 50 95 Scintigrafia P. 90 SDTC spirale 80-85 VPN % VPP % Eco venoso 50 95 Scintigrafia P. Normale Alta probabilità 90 SDTC spirale 80-85

TC MONOSTRATO Falsi negativi: ~ 20% Indeterminata: ~ 10% Se negativa, per escludere EP: → Eco venoso N e non alta Prob. Clin. oppure → Scintigrafia N

Curva apprendimento dei radiologi !! Controindicazioni all’esame TC multistrato: nuovo Gold Standard ? Tenere presente: Curva apprendimento dei radiologi !! Controindicazioni all’esame Dose Radiazioni

scorciatoia OUTPATIENTS INPATIENTS CHEST CT IL FUTURO?

Scopo: è necessario abbinare un ECO venoso alla MDCT per escludere l’EP? Casistica e strategia: 756 pazienti D-dimero ECO venoso MDCT (89%: 4 strati, 11%:16 strati) Follow-up 3 mesi: MTV - MORTE Risultati e conclusioni: Rischio di TEV a 3 mesi con MDCT normale sarebbe stato 1.5% se D-dimero e CT fossero stati gli unici esami per escludere EP L’impiego dell’ECO venoso si è quindi rivelato superfluo E’ necessario un più ampio studio di outcome prima che questa impostazione possa essere adottata

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PRECOCE IN EP NON MASSIVA PROB. CLINICA non alta PROB. CLINICA alta D-dimero SDTC/MDTC COMPLETA SCINTI POLM NEG POS NO EP EP ++ Ostruzioni prossimali EP++ Difetti >30% NO BNP ?? SI NORMALE EP Non Massiva BASSO RISCHIO DISFUNZ. VD EP Submassiva ALTO RISCHIO ECOcardio + TROP.

VD VS

31% Mortalità ospedaliera 5% 47% 9% 13% Short-term clinical outcome of patients with acute PE, normal blood pressure and echocardiographic RVD (Grifoni et al, Circulation 2000;101:2817) registro di 209 pazienti studiati con ECO all’ingresso 31% 47% 9% 13% normalità disfunzione dx ipotensione Shock 0% 5% 5% 32% Mortalità ospedaliera

normalità disfunzione dx ipotensione Shock OPZIONI TERAPEUTICHE registro di 209 pazienti 31% 47% 9% 13% normalità disfunzione dx ipotensione Shock Eparina NF LMWH ? TL TL TROMBECTOMIA

TL in TEP submassiva? NO SI’ Prezzo da pagare troppo alto (ICH) Non vantaggi su mortalità Forse, solo riduzione delle recidive Miglioramento emodinamico e clinico + rapido Minori recidive emboliche Potenziamento della terapia (TL rescue-inotropi) molto meno frequente ICH non # da IMA (0.7-0.9%) “watchful waiting” in UCC TL solo se necessario TL “preventiva” escluse c.i. assolute

(metanalisi di 14 studi con tPA) EMORRAGIE CEREBRALI “da TL”: ma QUANTE SONO ?? AUTORE N° PAZIENTI INCIDENZA % ICH MAPPET 2 (97) 169 1.2 Dalen (97) (metanalisi di 14 studi con tPA) 559 2.1 Arcasoy (99) (metanalisi di 18 studi random) 896 Icoper (99) 304 3 Hamel (2001) (età media 73a.) 64 4.7 Casazza (2004) (dati non pubblicati) 131 2.2

11% 24.6% 256 pz con EP (TC-Scinti-Angio) Mappet 3 NEJM 2002; 347:1143 256 pz con EP (TC-Scinti-Angio) Maggiore (Eco-ECG-Swan-Ganz) Normotesi 118: rt-PA 100 mg/2h 138 : Eparina ev + placebo End point 1°: mortalità a 30 gg oppure peggioramento clinico con necessità di potenziamento di terapia (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o con catetere) 11% 24.6% P=0.006 p= 0.71 Mortalità 3.4% Potenziamento TX 10.2% Recidiva EP 3.4% Emorr. Magg 0.8% Emorr.Cereb 0% Mortalità 2.2% Potenziamento TX 24.6% Recidiva EP 2.9% Emorr.Magg. 3.6% Emorr.Cereb 0% p=0.004 p=0.89 p=0.29

Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study pes TIPES Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study Studio italiano in corso: PRELIMINARE A UNO STUDIO INTERNAZIONALE DI MORTALITA’

EP “stabili” con disfunzione VD Cosa si fa o si dovrebbe fare al San Carlo…… Eparina NF Ricovero in UCC/Subintensiva Valutazione non frettolosa del rapporto rischio-beneficio (anamnesi accurata) Informazione al paziente ed ai parenti dell’eventuale opzione per il TL

CONTRONDICAZIONI : assenti RISERVA CARDIO RESPIRATORIA  ETA’ < 75 a CONTRONDICAZIONI : assenti RISERVA CARDIO RESPIRATORIA  TL

Conclusioni Ciascun ospedale dovrebbe dotarsi di “percorsi diagnostici” condivisi, elaborati in base alle LG ufficiali e alle risorse, umane e tecnologiche, disponibili localmente Tali “documenti di consenso” dovrebbero essere sottoposti a periodiche revisioni e, nel frattempo, andrebbero applicati La disponibilità di apparecchiature sofisticate non deve essere un mezzo per abdicare all’osservazione del pz e al ragionamento clinico La terapia trombolitica, in caso di EP submassiva, va intrapresa con prudenza