La PTCA dopo fibrinolisi: precoce o rescue ? Zoran Olivari Firenze, 23 gennaio 2010 Cardiologia Treviso

? Rescue PCI:in pts with large infarcts if performed within 12 hours after onset IIa A ESC, 2008

Failed fibrinolysis ?

The non invasive identification of failed fibrinolysis remain a challenging issue…….. LG, ESC, 2008

Angiografia a 90’ dalla fibrinolisi TIMI 4, 10A, 10B, 14 trials 2119 pz Flusso TIMI <3 = 42% Stenosi residua all’angio quantitativa Llevadot, Am J Cardiol, 2000

Modalità di valutazione non invasiva della riperfusione (ai fini di una decisone immediata) Sintomi Ecg (tratto ST e aritmie da riperfusione)

Chest pain resolution Prospectic assessment 230 pts treated with SK Angio after 90’ Ophuis, Heart 2000

Predictive value for TIMI 3 Chest pain resolution Predictive value for TIMI 3 + 58% - 86% Ophuis, Heart 2000

Dolore toracico La persistenza del dolore è suggestiva per la riperfusione non avvenuta La scomparsa del dolore è debolmente predittiva della riperfusione avvenuta

Modalità di valutazione non invasiva della riperfusione (ai fini di una decisone immediata) Ecg (tratto ST e aritmie da riperfusione)

Arrhythmias After Thrombolytic Therapy Correlation With Early Reperfusion Arrhythmias AIVR Sinus bradycardia Ventricular bigeminy Slow VT VT VF TIMI Grade II/III (n=63) 25 18/25 12 9 4 TIMI Grade 0/1 (n=19) 1 1/11 3 pValue 0.011 0.002 NS AIVR = accelerated idioventricular rhythm; TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction ; VF = ventricular fibrillation; VT = ventricular tachycardia

ST resolution

La somma degli ST sopraslivellati + la somma degli ST sottoslivellati nelle derivazioni speculari (sum-STRES) prima e dopo la fibrinolisi: > 70%, 30-70% e < 30% Minimal ST deviation (MSTD) : il MSTD è positivo quando nella derivazione che presentava il massimo sopraslivellamento del tratto ST, l’entità del sopraslivellamento è < 1 mm in sede inferiore o < 2 mm in sede anteriore Riduzione del sopraslivellamento del tratto ST di > 50% in una singola derivazione

Resolution of ST Deviation vs TIMI Flow Grade p < 0.0001 44 50 TIMI 3 flow 79 TIMI 2 flow 24 22 Almost 50% of patients with persistent st elevation actually have a petent IRA at the time of catheterization; due to the fact of failed microvascular reperfusion TIMI 0/1 flow 32 28 15 6 STRES < 30 % n = 118 STRES 30-70 % n = 118 STRES > 70 % n = 208

Minimal ST Deviation vs TIMI Flow Grade TIMI 14 (604 pz) p < 0.0001 TIMI 3 flow TIMI 2 flow Almost 50% of patients with persistent st elevation actually have a petent IRA at the time of catheterization; due to the fact of failed microvascular reperfusion TIMI 0/1 flow 6

I criteri di diagnosi non invasiva per la riperfusione avvenuta sono sufficientemente accurati, ma il loro valore predittivo per la persistente occlusione del vaso è scarso. Nell’ambito delle strategie di riperfusione che considerino la PCI rescue (N.B. su vaso occluso o suboccluso) , il ricorso alla angiografia urgente sarà necessariamente sovrautilizzato.

Come gestire il vaso con flusso TIMI 3 ?

39 + 39 matched pts with ST resolution and patent IRA: imm 39 + 39 matched pts with ST resolution and patent IRA: imm. PCI or anti IIb/IIIa + delayed PCi p=0,008 Meneveau, Clin Res Cardiol, 2009

Stone, Circ,2001: 2507 pz arruolati nei PAMI trials Flusso pre e post PTCA Stone, Circ,2001: 2507 pz arruolati nei PAMI trials

Large infarcts ?

REACT trial: 6 month outcome FIBRINOLISI ST RES <50% al 90’ CGF+rescue PCI vs terapia cons vs refibrinolisi * * P < 0,002 Gerschlick, NEJM, 2005

Long-term Outcome After Rescue PCI Not Different From That of Successful Thrombolysis Steg G et al Eur H J 2005;26:1831–1837

Rescue PCI sistematica dopo fibrinolisi fallita ….quindi Rescue PCI sistematica dopo fibrinolisi fallita

..e dopo fibrinolisi efficace ? PCI sistematica o dopo stratificazione prognostica ?

GRACIA 1 500 pz sottoposti alla fl: PCI entro 24 ore vs strat GRACIA 1 500 pz sottoposti alla fl: PCI entro 24 ore vs strat.prognostica p=0.0008 p=0.07 Fernandez-Aviles, Lancet, 2004

Dopo Fl: early invasive vs ischemia guided Metanalisi 5 trial, 1235 pz OR C.I. 95% Mortalità 0,55 0,34-0,90 ReIMA 0,53 0,33-0,86 Stroke 1,31 0,42-4,1 Sang. maggiore 1.41 0,74-2,69 Wijeysundera, AHJ, 2008

…quindi, dopo fibrinolisi PCI sistematica !! Ma quando ?

In order to avoid an early PCI during the prothrombotic period following fibrinolysis, on the one hand, and to minimize the risk of reocclusion, on the other hand, a time window of 3–24 h following successful fibrinolysis is recommended ESC GL 2008

Transfer AMI : 1059 pz TNK+transfer and PCI vs TNK+standard treat. IMA anteriori IMA inferiori + PA< 100 o fc > 100 o Killip 2-3 o ST sotto anteriore Cantor, NEJM, 2009

Transfer AMI : 1059 pz TNK+transfer and PCI vs TNK+standard treat. End point primario: morte+reIMA+rec.isch.+scompenso+shock 32,5 ore dopo fl 2,8 ore dopo fl

Transfer AMI : 1059 pz TNK+transfer and PCI vs TNK+standard treat. p= ns p=ns

CARESS Study design ASA 300-500 mg iv 2 x 5 U bolus (30’) Reteplase UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) Abciximab 0.25 mg/kg bolus 0.125 mg/kg/min x 12 h STEMI patients <12 hrs from symptom onset Admitted to centres without PCI facilities and at least one high risk feature: >15 mm ST Elevation new onset LBBB, previous MI, Killip Class >2, < 35% LVEF Urgent transfer after lysis to nearest PCI centre for PCI plus stenting Admit to CCU and only transfer for PCI if persistent ST elevation at 90 min (>50% basal ECG) , chest pain or haemodynamic compromise Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days 26 25 5 26 23 24 24 24 24 24

Primary outcome at 30 days Death, re-MI, refractory ischaemia 10,7% 4.4%

Riassumendo… dopo la fibrinolisi la PCI rescue dovrebbe essere la regola, ma bisogna fare i conti con la frequente difficoltà di valutare l’efficacia o meno della fibrinolisi; in ogni caso il paziente andrebbe inviato in un centro dove può essere trattato dopo la fibrinolisi efficace, la CGF +ev PCI va fatta sistematicamente nelle successive 24 ore in caso di TIMI 3 ed ST normalizzato forse può essere opportuno posticipare la PCI

Grazie per l’attenzione

PCI e fibrinolisi PCI rescue in chi ? PCI sistematica o dopo stratificazione prognostica dopo fl ? Cosa fare se alla coro trovo TIMI 3 ?

PCI e fibrinolisi Rescue

ST resolution >50% in single lead at 60 minutes (ASSENT 2 e ASSENT PLUS) Johanson, EHJ, 2003

Assent 4 : TNK + PCI vs pPCI Mortalità 90 gg