UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA Direttore: Prof. Ferdinando Romano EPIDEMIOLOGIA DEI CARICHI ASSISTENZIALI OSPEDALIERI IN PAZIENTI CON RICOVERI RIPETUTI PER DIABETE Specializzando Dott. Paolo TESTA Relatore Prof. Ferdinando ROMANO Anno Accademico 2003-2004

INTRODUZIONE Incremento delle malattie cronico-degenerative Rappresentano più dell’80% delle patologie che colpiscono le popolazioni dei paesi occidentali Assorbono più del 70% dei costi sanitari diretti e indiretti L'OMS considera come affezione tracciante di tali malattie il diabete

COMPLICANZE ACUTE/CRONICHE INTRODUZIONE (II) Il diabete mellito è una patologia caratterizzata dall’insufficienza, relativa o assoluta, della secrezione di insulina o dall’insensibilità/resistenza all’azione metabolica di tale ormone, a livello dei relativi tessuti bersaglio IPERGLICEMIA CRONICA COMPLICANZE ACUTE/CRONICHE

INTRODUZIONE (III) Il diabete di tipo 2 è la forma più comune (90-95%) L’OMS stima che il numero di malati per diabete è: nel mondo 180 milioni in Europa 32 milioni in Italia 3 milioni circa Il tasso standardizzato di mortalità è: Italia: 2,72 per 10.000 ab. negli uomini 2,52 per 10.000 ab. nelle donne Abruzzo: 3,14 per 10.000 ab. negli uomini 2,64 per 10.000 ab. nelle donne

INTRODUZIONE (IV) La spesa totale annua del SSN per la patologia diabetica è di circa 5,17 milioni di euro, pari al 6,65% del FSN Il controllo della malattia diabetica rappresenta quindi non solo un’emergenza clinica ma anche socio-economica Ridurre la quota della spesa sanitaria derivante dall’assistenza ospedaliera e incoraggiare la gestione del paziente su base territoriale, implementando la rete dei servizi di primo e di secondo livello

INTRODUZIONE (V) Disposizioni legislative: L. 115/87; PSN 1994-1996; D.L.vo 229/99 Tali disposizioni mirano a realizzare: - un sistema integrato di prevenzione e di assistenza ai pazienti diabetici - a migliorare il coordinamento tra le diverse figure del SSN al fine di identificare il livello assistenziale ottimale per la gestione del paziente

OBIETTIVI Valutazione dell’appropriatezza generica e clinica dei ricoveri ripetuti, in regime ordinario per patologia diabetica e sue complicanze Valutazione della degenza media per tutti i ricoveri con diagnosi principale di dimissione di diabete mellito e/o sue complicanze Valutazione del tasso di ospedalizzazione per ricoveri inappropriati in relazione alla provincia o area di residenza Analisi della frequenza di inappropriatezza della provenienza dei ricoveri inappropriati Valutazione dei costi dei ricoveri inappropriati in base alle tariffe DRG

METODOLOGIA Studio retrospettivo sui ricoveri ordinari Dimessi del primo semestre 2001 con diagnosi principale di diabete mellito tipo 2 con o senza complicanze Dimessi del primo semestre 2001 con diagnosi principale di complicanze correlate al diabete e la diagnosi di diabete con o senza complicanze in almeno uno dei campi secondari della SDO Pazienti pluriricoverati, con almeno tre ricoveri nell’arco di tempo preso in esame

Eventuale inadeguatezza nella gestione del paziente METODOLOGIA (II) Valutazione dell’appropriatezza generica utilizzando il PRUO Valutazione dell’appropriatezza specifica secondo le linee-guida dettate da AMD, SIMG, SID Eventuale inadeguatezza nella gestione del paziente Possibilità di erogare la prestazione ad un livello assistenziale più basso (D.H., Centro Diabetologico, MMG)

METODOLOGIA (III) la giornata di ammissione per i ricoveri urgenti Per l’appropriatezza generica si valuta: la giornata di ammissione per i ricoveri urgenti la giornata di ammissione e il primo giorno di degenza per i ricoveri programmati Si ricerca, nella cartella clinica, un criterio di appropriatezza (lista dei criteri) o un motivo d'inappropriatezza (lista dei motivi) della giornata in esame

METODOLOGIA (IV) Per l’appropriatezza specifica si analizza: solo la giornata di ammissione, distinguendo i ricoveri in urgenti e programmati La presenza di uno dei “criteri” o dei “motivi” riportati negli appositi elenchi, indica rispettivamente l’appropriatezza del ricovero o l’opportunità dello stesso in regime di D.H.

RISULTATI

Tabella 1. Ricoveri selezionati per diagnosi principale di dimissione § Aterosclerosi/occlusioni arterie, Ipertensione, Cardiopatia ipertensiva, Alterazioni ritmo cardiaco, Scompenso cardiaco, IMA, Cardiopatie croniche, Ictus, TIA, Aneurisma dell’aorta

Tabella 2. Caratteristiche del campione, ammissioni inappropriate secondo PRUO e specifiche per diabete

Tabella 3. Criteri di appropriatezza all’ammissione secondo PRUO § Il criterio n. 12 (osservazione medica più volte in una giornata) e il n. 18 (somministrazione di farmaci o fluidi endovena da ripetersi più volte die) rappresentano il 54.6% del totale di questo gruppo

Tabella 4. Motivi di inappropriatezza all’ammissione secondo PRUO

Tabella 5. Prescrittore dei ricoveri inappropriati secondo PRUO

Tabella 6. Più frequenti motivi di inappropriatezza PRUO alla degenza

Tabella 7. Più frequenti criteri di appropriatezza specifica per diabete

Tabella 8. Totale ricoveri b Percentuale calcolata sui seguenti numeri: (25/43)*100, etc.

Tabella 9. Ricoveri inappropriati per ASL di residenza (nelle due ASL più rappresentate)

Tabella 10. Importo complessivo dei ricoveri inappropriati per PRUO

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Dallo studio risulta elevata la percentuale di inappropriatezza generica della giornata di ammissione, soprattutto considerando che le condizioni cliniche “critiche” del paziente incidono solo per il 23,7% delle ammissioni ritenute appropriate Dall’esame dei motivi di inappropriatezza all’ammissione, che vedono primeggiare l’attesa di esecuzione di esami diagnostici e di prestazioni mediche, emerge l’immagine di un ospedale che eroga parzialmente i livelli assistenziali meno complessi

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI (II) Per quanto riguarda i criteri specifici, i ricoveri risultano giustificati sia dall’esecuzione di procedure invasive sia da complicanze acute dell’apparato cardiovascolare A tale proposito appare indispensabile che si attivi un sistema di disease management della patologia diabetica a livello periferico, in grado di gestire le complicanze micro e/o macrovascolari al fine di prevenire gli eventi acuti

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI (III) L’elevata percentuale di ricoveri inappropriati prescritti dagli Specialisti suggerisce la necessità di ridisegnare il percorso del paziente diabetico pluriricoverato, potenziando l'attività di Day-Service Il costo dei ricoveri inappropriati per PRUO ammonta a circa € 150.000,00 (un quarto della spesa totale); pertanto in un sistema indirizzato alla razionalizzazione della spesa sanitaria, appare auspicabile un più corretto utilizzo delle risorse