IL SISTEMA CLASSIFICATIVO RUG NELL’ESPERIENZA ITALIANA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA Direttore: Prof. Ferdinando Romano IL SISTEMA CLASSIFICATIVO RUG NELL’ESPERIENZA ITALIANA Specializzanda Dott.ssa Ivana RUFFO TARZIA Relatore Prof. Ferdinando ROMANO Anno Accademico 2002/2003

IL SISTEMA CLASSIFICATIVO DEI RUGS Strumento di definizione del case-mix assistenziale delle strutture residenziali che opera attraverso la classificazione dei pazienti in gruppi a diverso assorbimento di risorse. Può essere utilizzato come sistema di riferimento per la remunerazione delle strutture residenziali.

PANORAMA ITALIANO DELLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI Disomogeneità - nella distribuzione regionale delle strutture - nel tipo di assistenza prestata Carenza - posti letto previsti: 6% soggetti età > 65 aa (2% RSA) pari a 600.000 - posti letto presenti: 220.000 in case di riposo 87.000 RSA

SISTEMA DI REMUNERAZIONE DELLE RSA Le residenze sanitarie extraospedaliere vengono remunerate a giornata di degenza, limitatamente alla sola componente di attività sanitaria. mancanza di equità nell’accesso alle cure mancanza di stimolo al miglioramento dell’efficacia e della qualità difficoltà nella valutazione dell’appropriatezza dell’assistenza prestata

EFFETTI POSITIVI DELL’INTRODUZIONE DI UN SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE DELLA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE Definizione livelli di accreditamento Determinazione standard assistenziali Monitoraggio piani di assistenza individuale Determinazione sistema remunerazione più equo Studi epidemiologici Valutazioni comparative Programmazione sanitaria ed economica

Sistemi di classificazione della complessità assistenziale nel post-acuto valutazione RUG CMAR RCS SNAP ARCS AGGIR SOSIA Adl X Continenza Piaghe da decubito Comunicazione Disturbi cognitivi D.psico-affettivi D.comportament Patologie attive Lavoro infermieristico Terapie intensive Riabilitazione Aspetti socio-economici 135 N.items 109 32 22 378 25 10 30-45’ Tempo di compilazione 25-40’ 10-20’ 20’ 120’ 10’ 5’ Calcolo dello staff Software gestionale

Nascita e sviluppo del sistema RUG Viene sviluppato negli USA da Fries e Cooney negli anni ottanta Versione RUG III adottata per il finanziamento delle Nursing Home di molti Stati degli USA dal 1994 Disponibile in 2 versioni: - 44 gruppi - 34 gruppi

IL SISTEMA RUG E’ BASATO SU UNA SCHEDA CON 109 ITEMS CHE INDAGA LE CONDIZIONI CLINICHE E L’AUTONOMIA FUNZIONALE DEI PAZIENTI. VENGONO IDENTIFICATI 44 GRUPPI A DIVERSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE SUDDIVISI IN 7 RAGGRUPPAMENTI PRINCIPALI.

Aree di valutazione ed items della scheda Rug SEZIONE DESCRIZIONE ITEMS SEZIONE B Stato cognitivo 3 SEZIONE C Comunicazione 1 SEZIONE E Umore e comportamento 26 SEZIONE G Autonomia 7 SEZIONE H Continenza 2 SEZIONE I Diagnosi di malattia 8 SEZIONE J Condizioni cliniche SEZIONE K Stato nutrizionale 5 SEZIONE M Condizioni della cute 20 SEZIONE N Attività SEZIONE O Farmaci SEZIONE P Trattamenti e terapie speciali 25 SEZIONE T Sezione supplementare Totale 109

Attribuzione del paziente ai raggruppamenti principali REHABILITATION EXTENSIVE SPECIAL CARE SPECIAL CARE CLINICALLY COMPLEX COGNITIVE IMPAIRMENT BEHAVIOUR PROBLEMS REDUCED PHYSICAL FUNCTIONS

44 GRUPPI

VALIDAZIONE DEL SISTEMA RUG IN ITALIA progetto di ricerca finalizzata del 1996 Obiettivo: verificare la trasferibilità del sistema Rug alle strutture residenziali italiane di assistenza a lungo termine Campione: 1000 soggetti età >50 aa, privi di malattie psichiatriche, residenti in 11 strutture residenziali ubicate in diverse regioni (Lazio, Marche, Toscana, Veneto) Requisiti strutture residenziali: degenza media >25 gg standard minimi definiti di personale sistema di contabilità analitica disponibilità del personale a registrare i tempi di assistenza

Risultati del progetto di validazione - Classificazione dei pazienti residenti nei 44 gruppi RUG - Determinazione dei tempi normalizzati di assistenza totale e specifica per ogni classe Rug - Definizione di indici di assistenza per gruppo e del case-mix assistenziale - Definizione dello standard di personale - 61% della varianza del consumo di risorse umane globali spiegata dai Rug - Marcate differenze dell’assistenza erogata a stessi gruppi di pazienti in strutture diverse, con proporzionale differenziazione tra i diversi gruppi della stessa struttura

II PROGETTO DI RICERCA FINALIZZATA SULLA APPLICAZIONE DEI RUG Analisi delle problematiche connesse all’introduzione dei RUGs come sistema di remunerazione per le residenze sanitarie del Sistema Sanitario Italiano. Obiettivi intermedi: Sviluppo software gestione Definizione di indicatori per la verifica della qualità di compilazione delle schede Rug Definizione di indicatori per la verifica della qualità delle prestazioni erogate Redazione di un manuale di accreditamento Definizione di un sistema tariffario basato sui costi standard delle centri campione

II PROGETTO DI RICERCA FINALIZZATA SULL’APPLICAZIONE DEI RUG Obiettivi finali: Sperimentazione del sistema di remunerazione basato sul case-mix rilevato dai Rug con rilevazione continua dei costi di produzione e revisione del sistema tariffario provvisorio (270gg) Verifiche occasionali sui carichi di lavoro aggiuntivi Verifiche occasionali sugli standard di assistenza Monitoraggio del coefficiente di incremento dell’indice di case-mix per ciascuna struttura con definizione di valori soglia

Classi di accreditamento modello 1 Tipologia Macro-gruppi RUG Pazienti ammessi Min. medi assistenza Peso medio Tariffa media Unità Speciali Extensive special care Special care Tutti Fino al 20% 347,92 1,640 213,02 RSA Clinically complex Impairment cognition Behaviour problems Reduced Physical func. 212,32 0,998 112,78 Residenze protette Reduced physical func. Fino al20% 154,60 0,729 76,23

Classi di accreditamento modello 2 Tipologia Macro-gruppi RUG Pazienti ammessi in. medi assistenza Peso medioM Tariffa media Unità speciali Extensive special care Special care Tutti Fino al 20% 347,92 1,640 213,02 Lungo degenza Clinically complex 274,57 1,294 157,68 RSA Impairment cognition Behaviour problems Reduced Physical func. 212,32 0,998 112,78 Residenze protette Reduced physical func. 0,00 0,000

Costruzione del sistema tariffario La tariffa iniziale viene determinata sulla base dei costi storici e dei dati rilevati nel campione Vi sono tre componenti di costi: - costi variabili di assistenza e consumi direttamente imputabili al paziente e dipendenti dal case-mix - costi semivariabili, parzialmente modificati dal case-mix - costi fissi, riferiti a servizi generali ed alberghieri puri, non modificati dal case-mix Lo sviluppo delle tariffe è stato condotto cercando di rispettare il corretto equilibrio tra le classi di costi, mantenendo una stretta aderenza con i costi effettivi rilevati nelle strutture. La tariffa standard viene aggiustata in base al case-mix rilevato dai Rug che opera come fattore di moltiplicazione

Composizione della tariffa standard Tariffa base (case-mix =1) Valore (euro) % Assistenza infermieristica/riabilitativa/altra-case-mix 54,11 49,84 Beni e servizi sanitari supplem. non terapeutici-case-mix 21,89 20,16 Costi generali amministrativi e del capitale-non case-mix 32,57 30,00 Totale tariffa 108,57 100,00 Da F. Grechi Regione Marche

BANCA DATI RUG 39 STRUTTURE IN 7 REGIONI (RSA E CASE PROTETTE) 5450 PAZIENTI STUDIATI TRA GENNAIO 1998 E MARZO 2003 39 STRUTTURE IN 7 REGIONI (RSA E CASE PROTETTE) ETA’ MEDIA 82,5 ANNI 57,9% PAZIENTI GENERE FEMMINILE DEGENZA MEDIA 174 GIORNI INDICE MEDIO RUG = 1,098 56,4% RUG >1 43,6% RUG < 1 PRINCIPALI PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI: >90% AUTONOMIA ->50% DISTURBI DELL’UMORE >40% DISTURBI DELLA MEMORIA

Evoluzione del case-mix assistenziale nelle RSA High Care = RUG > 1.00 Low Care = RUG < 1.00 Da E:Brizioli Da Brizioli

IMPLEMENTAZIONE DEL PROGETTO RUG NELLE REGIONI La terza fase del progetto è iniziata nel 2002 e coinvolge l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali oltre che diverse Regioni: Calabria, Campania, Lazio, Lombardia, Marche, Sardegna, Toscana, Umbria, Veneto. Mira alla verifica della compliance del sistema e dei risultati su ampia scala.

PROBLEMATICHE E LIMITI DEL SISTEMA RUG Difformità normativa tra regioni con scarsa riproducibilità delle condizioni assistenziali Assenza di protocolli assistenziali Mancanza di integrazione con indicatori di qualità Verifica ed aggiornamento continuo dei “pesi medi” Necessità di ripetere la valutazione RUG ad intervalli definiti Necessità di attivare un sistema di controllo di eventuali comportamenti opportunistici Scarsa efficacia nella classificazione dei pazienti assegnati ai 14 gruppi della riabilitazione

CONCLUSIONI L’introduzione del sistema RUG ha permesso di acquisire una serie di conoscenze sulle problematiche assistenziali delle strutture residenziali. Le esperienze sino ad oggi condotte mostrano l’applicabilità dello strumento RUG alle strutture residenziali per la classificazione del case-mix assistenziale e la definizione delle tariffe. Tuttavia l’utilizzo sistematico del sistema deve essere preceduto da un adattamento alle realtà regionali mediante classi di accreditamento delle strutture residenziali e definizione di percorsi terapeutico-assistenziali. La costruzione dei pesi medi deve essere oggetto di continue verifiche. Infine è necessaria una integrazione del sistema con indicatori di qualità ed outcomes di salute e benessere