L’efficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “ Difendiamo il cuore “ L’efficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio Dr .ssa Marina Parigi UO Cardiologia –Pistoia Pistoia, Villa Cappugi 16 febbraio 2008

Componenti della prevenzione secondaria Cigarette smoking cessation Blood pressure control Lipid management to goal Physical activity Weight management to goal Diabetes management to goal Antiplatelet agents / anticoagulants Renin angiotensin aldosterone system blockers Beta blockers Influenza vaccination

b-blocker Recommendations Start and continue indefinitely in all post MI, ACS, LV dysfunction with or without HF symptoms, unless contraindicated. Consider chronic therapy for all other patients with coronary or other vascular disease or diabetes unless contraindicated. I IIa IIb III *Precautions but still indicated include mild to moderate asthma or chronic obstructive pulmonary disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial disease, and a PR interval >0.24 seconds. MI=Myocardial infarction, HF=Heart Failure

ACE Inhibitor Recommendations Use in all patients with LVEF < 40%, and those with diabetes or chronic kidney disease indefinitely, unless contraindicated Consider for all other patients Among lower risk patients with normal LVEF where cardiovascular risk factors are well controlled and where revascularization has been performed, their use may be considered optional I IIa IIb III B ACE=Angiotensin converting enzyme, LVEF= left ventricular ejection fraction

Angiotensin Receptor Blocker Recommendations Use in patients who are intolerant of ACE inhibitors with HF or post MI with LVEF less than or equal to 40%. Consider in other patients who are ACE inhibitor intolerant. Consider use in combination with ACE inhibitors in systolic dysfunction HF. I IIa IIb III ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, HF=Heart failure, MI=Myocardial infarction

Aldosterone Antagonist Recommendations Use in post MI patients, without significant renal dysfunction or hyperkalemia, who are already receiving therapeutic doses of an ACE inhibitor and beta blocker, have an LVEF < 40% and either diabetes or heart failure *Contraindications include abnormal renal function (creatinine >2.5 mg/dL in men or >2.0 mg/dL in women) and hyperkalemia (K+ >5.0 meq/L) ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, MI=Myocardial infarction

Aspirin Recommendations Start and continue indefinitely aspirin 75 to 162 mg/d in all patients unless contraindicated For patients undergoing CABG, aspirin (100 to 325 mg/d) should be started within 48 hours after surgery to reduce saphenous vein graft closure Post-PCI-stented patients should receive 325 mg per day of aspirin for 1 month for bare metal stent, 3 months for sirolimus-eluting stent and 6 months for paclitaxel-eluting stent

Clopidogrel Recommendations Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for post ACS or post PCI with stent placement patients for post PCI-stented patients >1 month for bare metal stent, >3 months for sirolimus-eluting stent >6 months for paclitaxel-eluting stent *Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile

Studio INTERHEART (15. 152 casi e 14 Studio INTERHEART (15.152 casi e 14.820 controlli) Lancet 3 settembre 2004 Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, “spiegano” oltre il 90% degli infarti in tutte le regioni del mondo” Fumo Ipertensione Diabete Dislipidemia Obesità addominale Stress Inattività fisica Scarsa assunzione di frutta e verdura Nulla assunzione di alcool Lo studio in questione, condotte in varie parti del mondo,elenca i fattori di rischio responsabili per infarto. Tra questi un ruolo fondamentale lo svolge l’ipercolesterolemia. L’associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto: … … chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno (90% probabilità) !!!!!!

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Gregg C. Fonarow, MD and Sidney Smith Jr, MD on behalf of the Secondary Prevention Writing Group

ESC Guidelines of CVD prevenction - 2007 EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Obiettivi della prevenzione cardiovascolare nei pazienti ad alto rischio e quindi dopo sindrome coronarica acuta: Valori pressori < 130/80 mmHg se possibile Colesterolo totale < 175 mg/dl, se possibile circa 155 LDL colesterolo < 100 mg/dl, se possibile circa 80 Glicemia a digiuno < 110 mg/dl ed emoglobina glicosilata < 6,5 % se possibile

Cigarette Smoking Recommendations Goal: Complete Cessation and No Exposure to Environmental Tobacco Smoke Ask about tobacco use status at every visit. Advise every tobacco user to quit. Assess the tobacco user’s willingness to quit. Assist by counseling and developing a plan for quitting. Arrange follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and bupropion). Urge avoidance of exposure to environmental tobacco smoke at work and home. Smoking: Goal complete cessation. No exposure to environmental tobacco smoke. · Ask about tobacco use status at every visit. I (B) · Advise every tobacco user to quit. I (B) · Assess the tobacco user’s willingness to quit. I (B) · Assist by counseling and developing a plan for quitting. I (B) · Arrange follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and buproprion). I (B) · Urge avoidance of exposure to environmental tobacco smoke at work and home. I (B)

Goal: 30 minutes 7 days/week, minimum 5 days/week Physical Activity Recommendations Goal: 30 minutes 7 days/week, minimum 5 days/week Assess risk with a physical activity history and/or an exercise test, to guide prescription Encourage 30 to 60 minutes of moderate intensity aerobic activity such as brisk walking, on most, preferably all, days of the week, supplemented by an increase in daily lifestyle activities Advise medically supervised programs for high-risk patients (e.g. recent acute coronary syndrome or revascularization, HF)

Weight Management Recommendations Goal: BMI 18.5 to 24.9 kg/m2 Waist Circumference: Men: < 40 inches Women: < 35 inches Assess BMI and/or waist circumference on each visit and consistently encourage weight maintenance/ reduction through an appropriate balance of physical activity, caloric intake, and formal behavioral programs when indicated. If waist circumference (measured at the iliac crest) >35 inches in women and >40 inches in men initiate lifestyle changes and consider treatment strategies for metabolic syndrome as indicated. The initial goal of weight loss therapy should be to reduce body weight by approximately 10 percent from baseline. With success, further weight loss can be attempted if indicated. *BMI is calculated as the weight in kilograms divided by the body surface area in meters2. Overweight state is defined by BMI=25-30 kg/m2. Obesity is defined by a BMI >30 kg/m2.

TABLE 2. AHA/ACC Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Vascular Disease*: 2006 Update Intervention Recommendations With Class of Recommendation and Level of Evidence LIPID MANAGEMENT: Goal LDL-C <100 mg/dL If triglycerides are≥200 mg/dL, non-HDL-C should be <130 mg/dLa aNon-HDL-Ctotal cholesterol minus HDL-C. For all patients: Start dietary therapy. Reduce intake of saturated fats (to<7% of total calories), trans-fatty acids, and cholesterol (to <200 mg/d). I (B) Adding plant stanol/sterols (2 g/d) and viscous fiber (>10 g/d) will further lower LDL-C. Promote daily physical activity and weight management. I (B) Encourage increased consumption of omega-3 fatty acids in the form of fish‡ or in capsule form (1 g/d) for risk reduction. For treatment of elevated triglycerides, higher doses are usually necessary for risk reduction. IIb (B)

Influenza Vaccination Patients with cardiovascular disease should have influenza vaccination

INTERVENTO MULTIFATTORIALE

GlObal Secondary Prevention strategiEs to Limit event GlObal Secondary Prevention strategiEs to Limit event recurrence after myocardial infarction GOSPEL STUDY Steering Committee Pantaleo Giannuzzi (Chairman), Vincenzo Ceci, Carmine Chieffo, Marinella Gattone, Raffaele Griffo, Roberto Marchioli, Carlo Schweiger, Luigi Tavazzi, Stefano Urbinati, Franco Valagussa, Diego Vanuzzo Executive Committee Pantaleo Giannuzzi, Aldo P. Maggioni, Marinella Gattone, Raffaele Griffo, PierLuigi Temporelli

GLOBAL SECONDARY PREVENTION STRATEGIES TO LIMIT EVENT RECURRENCE AFTER AMI A cura Area Prevenzione ANMCO e GICR Obiettivo valutare nel lungo periodo l’applicabilità e gli effetti di due differenti interventi di prevenzione secondaria in ambito riabilitativo Popolazione 4000 Pazienti con recente IMA (< 3 mesi) di età <75 anni ( 60 pz per almeno 70 Centri di Riabilitazione)

Flow-chart dello studio Setting: Unità di Riabilitazione Paziente con Infarto Miocardico recente Riabilitazione standard (3-6 settimane) Dopo riabilitazione iniziale randomizzazione a Intervento strutturato e continuativo Intervento non strutturato mensile fino al 6° mese, quindi a Libero, secondo modalità cadenza semestrale per 3 anni abituali del Centro di Riabilitazione Intensive approach Usual care

GRUPPO terapia INTERVENTO CONTROLLO - USUAL CARE Programma di Prevenzione Intensivo e Continuativo Intervento strutturato realizzato presso le Unità di Riabilitazione a cadenza mensile per i primi 6 mesi, successivamente a cadenza semestrale per 3 anni, costituito da: • 1 o più sedute di training fisico • programma breve (condensato in 2-3 sedute) di educazione alla salute di supporto e rinforzo per aderenza alla raccomandata, per l’acquisizione e il mantenimento di corrette abitudini alimentari e controllo del peso, sospensione del fumo, gestione dello stress, stimolo all’attività fisica (stile di vita). Intervento basato su strategie di gruppo ed individuali per un effettivo cambiamento dello stile di vita CONTROLLO - USUAL CARE Programma non strutturato Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio: • Erano seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazione e ricevevano un counseling non strutturato (follow-up clinico) • Ricevevano indicazioni generali sull’opportunità della adozione stabile di un adeguato stile di vita, in riferimento ad alimentazione, abitudine al fumo, attività fisica ed alla assunzione dei farmaci secondo le indicazioni emerse durante la riabilitazione iniziale e delle raccomandazioni consolidate in letteratura

(exercise, dietary, psychosocial stress, and body weight) Summary Compared to usual care, the integrated multifactorial, reinforced approach was successeful over a 3-year follow-up period inducing: • A significant improvement in lifestyle habits (exercise, dietary, psychosocial stress, and body weight) • Significant improvements in secondary prevention drug adherence (especially lipid lowering agents and n-3 PUFA) • Significant reduction of fatal and non fatal MI by 48%

Risk factor comparisons between EUROASPIRE I and II Risk factor EUROASPIRE I EUROASPIRE II 20.8% 19.4% Smoking Obesity 25.3% 32.8% High blood pressure (>140/90 mm Hg ) 55.4% 53.9% Cholesterol >210 86.2% 58.8% Lancet 2001, 357:995-1001,

Reti Integrate Si basano sulla attivazione di percorsi assistenziali centrati sull’individuo e non sulla malattia                Garantiscono: - la continuità assistenziale - l’ integrazione Territorio-Ospedale Seguono il modello Hub & Spoke (Mozzo e Raggi di una Ruota) : - Hub: Centri di riferimento (con attività di elevato grado di complessità) - Spoke: Centri collegati (con attività di selezione dei pazienti, di invio ai Centri di riferimento e di “ripresa in carico”)

La Rete Il modello della Rete di Servizi, inoltre, si prospetta utile per facilitare un approccio medico multidisciplinare, sia nelle patologie acute ed ancor più in quelle croniche, nelle quali si rende spesso necessario l’intervento accanto al Cardiologo anche di altre figure professionali (Internisti, Nutrizionisti, Nefrologi, Diabetologi, Psicologi, Fisioterapisti, ecc.).

Le Competenze del Cardiologo Stratificazione prognostica e stima del rischio cardiovascolare Ottimizzazione della terapia farmacologica Programma di training fisico controllato per i pazienti eleggibili Educazione e counseling con interventi finalizzati a favorire il ritorno ad una vita attiva, a modificare lo stile di vita, a tenere sotto adeguato controllo i fattori di rischio Impostazione di un follow-up appropriato (strutturato, individualizzato, a lungo termine)

Le Competenze del MMG “Medicina di attesa” “Medicina di opportunità” Membro del Comitato di Coordinamento della Rete Sorveglianza attiva per il miglioramento della tempestività della diagnosi Selezione delle richieste, in base al loro grado di urgenza, limitando l’autoprescrizione dei pazienti, spesso inappropriata “Alleanza terapeutica” con il paziente Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici-riabilitativi con le strutture specialistiche di riferimento Da “Medicina di attesa” (soddisfare il bisogno evidenziato dal paziente) a “Medicina di opportunità” (cogliere il contatto col paziente come opportunità per valutazioni globali e non limitate al bisogno estemporaneo) e “Medicina di iniziativa” (sorveglianza attiva di categorie ben definite di pazienti)

Lettera di Dimissione la diagnosi i fattori di rischio l’esito degli esami la condizione di rischio del paziente la dieta suggerita … l’attività fisica consigliata con indicazione di F.C. allenante e modalità di esecuzione il profilo psicologico del paziente la terapia suggerita il calendario dei prossimi appuntamenti

Conclusioni • Un intervento globale, continuativo, a lungo termine, sullo stile di vita e sui fattori di rischio migliora la sopravvivenza, la qualità di vita e riduce le recidive di infarto miocardico • Questi dati suggeriscono che tale approccio multifattoriale alla prevenzione secondaria dovrebbe essere implementato e garantito a tutti i pazienti con recente infarto miocardico.

behavioural and risk factors intervention after Conclusion • A long-term, continued, multifactorial lifestyle behavioural and risk factors intervention after MI resulted in significant benefits to global cardiovascular risk and was effective in preventing the occurrence of new episods of MI • These findings strongly suggest that such multifactorial approach of secondary prevention should be implemented world-wile and delivered to all patients with recent MI

behavioural and risk factors intervention after Conclusion • A long-term, continued, multifactorial lifestyle behavioural and risk factors intervention after MI resulted in significant benefits to global cardiovascular risk and was effective in preventing the occurrence of new episods of MI over a period of 3-year follow up • These findings strongly suggest that such integrated reinforced multifactorial and professional approach of secondary prevention should be implemented world-wile and delivered to all patients with recent MI

behavioural and risk factors intervention after Conclusion • A long-term, continued, multifactorial lifestyle behavioural and risk factors intervention after MI resulted in significant benefits to global cardiovascular risk and was effective in preventing the occurrence of new episods of MI • These findings strongly suggest that such multifactorial approach of secondary prevention should be implemented world-wile and delivered to all patients with recent MI

Secondary Prevention Conclusions: Evidence confirms that aggressive comprehensive risk factor management improves survival, reduces recurrent events and the need for interventional procedures, and improves the quality of life for these patients. Every effort should be made to ensure that patients are treated with evidence-based, guideline recommended, life-prolonging therapies in the absence of contraindications or intolerance. LUCCA CARDIOLOGIA

AHA Dietary Guidelines Circulation 2000;102:2284-2299 Conferma delle indicazioni dietetiche precedenti riguardanti l’assunzione di colesterolo e di grassi saturi Dieta Step 1 nella prevenzione primaria (popolazione generale) Dieta Step 2 negli individui ad alto rischio (dislipidemici, diabetici e con cardiopatia ischemica nota)

AHA Dietary Guidelines Circulation 2000;102:2284-2299 introdurre calorie in proporzione al dispendio energetico consumare frutta, verdura, cereali, pesce, legumi, latticini ipolipidici, pollo, carni magre aumentare l’assunzione di polinsaturi dei vegetali, del pesce e dei semi oleosi limitare i cibi ricchi di grassi saturi, il sale e gli alcoolici (<2 drink/die)

Diversificazione dell’offerta La Rete Diversificazione dell’offerta Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi

La Rete Le componenti: la prevenzione, ad ogni livello, dal MMG alla Riabilitazione; l’attività ambulatoriale specialistica; la diagnostica strumentale non invasiva; la degenza clinica, i letti cardiologici dedicati, ove presenti, all’interno di altri Reparti (Medicina Generale, Aree di Emergenza, Medicina d’Urgenza, ecc.) e l’ospedalizzazione domiciliare (Home Care); la terapia intensiva cardiologica (UTIC); la diagnostica invasiva e la Cardiologia Interventistica; la cardiochirurgia; la chirurgia vascolare; la Riabilitazione Cardiologica

La Rete per la gestione dei pazienti con Cardiopatia ischemica cronica L’attuazione di una rete integrata richiede che preliminarmente siano poste in atto alcune condizioni la definizione di “bacini di utenza” (Provincia, Area Vasta, Area Metropolitana, ecc.) adeguati per sostenere una Rete Locale Integrata; la descrizione dei servizi che compongono il processo diagnostico-terapeutico e riabilitativo e l’esplicitazione della loro reciprocità funzionale e collocazione nella Rete; lo sviluppo e il mantenimento del “know how” necessario per costituire gruppi di lavoro multiprofessionali; lo sviluppo del sistema delle comunicazioni, logistiche e professionali; la definizione delle autonomie e delle responsabilità gestionali e tecnico-professionali assegnate a ciascuna componente della Rete: su ciò si basa il sistema relazionale della stessa.

Reti Integrate Sono il risultato di un processo di programmazione dei servizi sanitari basato su un sistema di relazioni e collegamenti tra le varie unità produttive indipendente dalla loro collocazione fisica Compongono due esigenze tra loro apparentemente contrastanti: la necessità di concentrazione dei servizi per garantire la qualità tecnica la necessità di diffusione dei servizi per facilitare l’accesso Spostano l’attenzione dalla singola prestazione all’ intero percorso assistenziale che può essere seguito, seppure in servizi diversi, in modo unitario.

PROGRAMMA NON STRUTTURATO (USUAL CARE) Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio: verranno seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazione e riceveranno un counseling non strutturato (follow-up clinico) riceveranno indicazioni generali sullo stile di vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed alla assunzione dei farmaci secondo le raccomandazioni consolidate in letteratura

Blood Pressure Control Recommendations Goal: <140/90 mm Hg or <130/80 if diabetes or chronic kidney disease Blood pressure 120/80 mm Hg or greater: · Initiate or maintain lifestyle modification: weight control, increased physical activity, alcohol moderation, sodium reduction, and increased consumption of fresh fruits vegetables and low fat dairy products Smoking: Goal complete cessation. No exposure to environmental tobacco smoke. · Ask about tobacco use status at every visit. I (B) · Advise every tobacco user to quit. I (B) · Assess the tobacco user’s willingness to quit. I (B) · Assist by counseling and developing a plan for quitting. I (B) · Arrange follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and buproprion). I (B) · Urge avoidance of exposure to environmental tobacco smoke at work and home. I (B) Blood pressure 140/90 mm Hg or greater (or 130/80 or greater for chronic kidney disease or diabetes) · As tolerated, add blood pressure medication, treating initially with beta blockers and/or ACE inhibitors with addition of other drugs such as thiazides as needed to achieve goal blood pressure

Lipid Management Goal LDL-C should be less than 100 mg/dL Further reduction to LDL-C to < 70 mg/dL is reasonable I IIa IIb III If TG >200 mg/dL, non-HDL-C should be < 130 mg/dL* *Non-HDL-C = total cholesterol minus HDL-C

Diabetes Mellitus Recommendations Goal: Hb A1c < 7% Lifestyle and pharmacotherapy to achieve near normal HbA1C (<7%). Vigorous modification of other risk factors (e.g., physical activity, weight management, blood pressure control, and cholesterol management as recommended). Coordinate diabetic care with patient’s primary care physician or endocrinologist. ) I IIa IIb III HbA1c = Glycosylated hemoglobin

PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO) Intervento strutturato basato su strategie di gruppo ed individuali presso le Unità di Riabilitazione a cadenza mensile per i primi 6 mesi, poi a cadenza semestrale per 3 anni, costituito da: 1 o più sedute di training fisico programma breve (2-3 sedute) di educazione alla salute di supporto e rinforzo per aderenza alla terapia raccomandata, per l’acquisizione e il mantenimento di corrette abitudini alimentari e controllo del peso, sospensione del fumo, gestione dello stress, stimolo all’attività fisica (stile di vita).

PROGRAMMA NON STRUTTURATO (USUAL CARE) Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio: verranno seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazione e riceveranno un counseling non strutturato (follow-up clinico) riceveranno indicazioni generali sullo stile di vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed alla assunzione dei farmaci secondo le raccomandazioni consolidate in letteratura