Arianna Ferrari Unità Coronarica Lodi La gestione dello Scompenso Cardiaco Acuto: gli ausili avanzati e la pianificazione assistenziale Arianna Ferrari Unità Coronarica Lodi

squilibrio tra richieste ed apporto Lo scompenso cardiaco o insufficienza cardiaca ha come caratteristica l’incapacità del cuore a soddisfare il fabbisogno metabolico della periferia squilibrio tra richieste ed apporto

I segni e i sintomi dello SCC derivano essenzialmente da: ↓ pressione di perfusione periferica ↑ pressione di riempimento dei ventricoli in telediastole ↑ pressioni atriali e quindi polmonari e venose Intervento del sistema nervoso autonomo

Sistema cardiocircolatorio Scompenso Cardiaco = quadro complesso in cui le funzioni vitali sono compromesse supporto Sistema cardiocircolatorio Sistema respiratorio Sistema renale

Farmaci specifici (inotropi, diuretici etc) Utilizzo Ausili avanzati ATTRAVERSO … Farmaci specifici (inotropi, diuretici etc) Utilizzo Ausili avanzati IABP NIMV CVVH

Perché parlare di competenze?? D.M. 739/94 Profilo professionale L. 42/99 con abrogazione del Mansionario, toglie il carattere ausiliario alla professione e riconosce che il Codice Deontologico, gli Ordinamenti Didattici ed il Profilo definiscano il campo di attività infermieristica Patto infermiere – cittadino “Nuovo” Codice Deontologico con delibera 1/09

Intra Aortic Ballon Pump IABP Intra Aortic Ballon Pump

Principi della terapia IABP Succlavia Sn Presupposto Un supporto cardiaco meccanico temporaneo che incrementa la perfusione coronarica riduce la richiesta miocardica di ossigeno Utilizzando un pallone intra-aortico Un contropulsatore Aorta toracica discendente Rene

Diastole: Gonfiaggio del catetere IAB Aumento della perfusione coronarica 9

Sistole: Sgonfiaggio del catetere IAB . Diminuzione del lavoro cardiaco . Diminuzione del consumo di ossigeno . Aumento gittata cardiaca 10

Effetti funzionali SGONFIAGGIO: diminuzione pre-carico GONFIAGGIO: diminuzione post-carico diminuzione pre-carico DIMINUZIONE DEL CONSUMO DI O2 AUMENTO EFFICIENZA DI POMPA DEL VENTR. SX GONFIAGGIO: aumento pressione diastolica media “augmentation” incremento perfusione (sistemica e coronarica) AUMENTO DEL FLUSSO CORONARICO (AUMENTO APPORTO O2) Leffetto funzionale dovuto alla modifica dell’onda pressoria è una riduzione del consumo di ossigeno e un incremento della disponibilità dell ossigeno 11

Temporizzazione E’ estremamente importante che il gonfiaggio e lo sgonfiaggio avvengano in momenti appropriati: un’errata impostazione può avere effetti negativi sulla funzionalità ventricolare o sulla qualità della terapia erogata . Una temporizzazione appropriata è estremamente importante per ottenere l’effetto emodinamico desiserato. Un errore potrebbe ridurre la funzionalità del ventricolo o nella migliore delle ipotesi ridurre l’efficacia della terapia. 12

Opzioni di sincronismo ECG PA Battiti stimolati da PM ventricolare Battiti stimolati da PM atriale Interno L’ OPZIONE AUTO è quella consigliata perché utilizza la migliore fonte di sincronismo 13

Punto di gonfiaggio corretto Rapporto di assistenza IABP 1:2 PDP PDP Pressione DN DN Regola 1: Il gonfiaggio deve apparire appena prima dell’apparire dell’incisura dicrota ( questo per ovviare ai problemi di ritardo dovuti alla linea di pressione) Il risultato grafico deve essere una V tra il primo e il secondo picco Il picco generato dal movimento del pallone deve essere maggiore del picco sistolico spontaneo del paziente Purtroppo L’incisura dicrota non è evidente se il rapporto di assistenza non è 1:2 Tempo Il gonfiaggio deve apparire appena prima dell’apparire dell’incisura dicrota. 14

Gestione del paziente con IABP Parametri clinici: PA, FC, diuresi, stato di coscienza (shock), stato di perfusione dell’arto (caldo e roseo) =>verifica polsi pedideo e popliteo Punto d’inserzione catetere IABP (ematomi, sanguinamenti, segni d’infezione) Esami ematici (Hb,aPTT) =>trombocitopenia meccanica e iatrogena Controllo dolore Controllo circuito (onde, sacca pressione, assenza di sangue nel raccordo dell’elio)

Non invasive mechanical ventilation NIMV Non invasive mechanical ventilation

NIMV Tecniche di ventilazione non invasive, che danno un supporto ventilatorio al paziente senza che questo venga sottoposto ad in intubazione oro tracheale. Utilizza un ventilatore e presidi ventilatori quali maschere facciali, nasali, caschi 27/03/2017 17 17

. Riduce il ricorso alla IOT e le sue NIMV e letteratura Riduce il lavoro respiratorio e la fatica muscolare(con riduzione della frequenza respiratoria) Favorisce il reclutamento alveolare con miglioramento degli scambi gassosi . Riduce il ritorno venoso . Riduce il ricorso alla IOT e le sue complicanze 27/03/2017 18 18

CPAP Continuos Positive Airway Pressure Nella CPAP si utilizza: una maschera oro-nasale oppure un casco collegati ad una fonte di ossigeno e forniti di una valvola che permette di avere una pressione di fine espirazione positiva (PEEP = positive end-expiratory pressure). Pressione intratoracica mantenuta positiva lungo tutto il ciclo respiratorio

EFFETTI CPAP Riespansione rapida degli alveoli invasi dal trasudato Riduzione del lavoro respiratorio per aumento compliance polmonare Aumento gittata cardiaca (riduzione del post-carico da aumento pressione intrapericardica)

Drager 800 Maschera facciale Casco Maschera Nasale Valvola PEEP

CPAP => CONFRONTO PRESIDI Maschera nasale : - ben tollerata - bocca libera Maschera facciale : - più efficace della nasale - più fastidiosa per il paziente (lesioni cutanee) Casco: - efficacia sovrapponibile alla maschera - Poche complicanze (non lesioni cutanee)

PEEP Effetto: previene il collasso alveolare alla fine dell’espirazione e aiuta a riaprire gli alveoli collassati CF 800 DRAGER

Gestione del paziente con CPAP Come iniziare….. Flusso iniziale: almeno 40 l/min FIO2 30-60% PEEP: 5-20 cmH2O (10)

Tabella con i rapporti tra flusso di O2 e flusso di aria ai diversi valori di flusso totale Flusso l/min 15 20 30 40 50 O2 ARIA % 21 max 2 13 18 3 27 4 11 5 7 23 10 6 9 19 25 32 60 8 70 12 31 80 22 90 17 26 100

Valore del flusso totale e di FIO2: => impostare in base al grado di ipossia al valore di pCO2 Es: se pCO2 alta, utilizzare flusso e FiO2 più bassi; al contrario se pO2 marcatamente bassa e pCO2 normale, si possono utilizzare flussi e FiO2 alti.

Gestione del paziente con CPAP Parametri clinici: stato di coscienza, secrezioni, PA, FC, SatO2% e FR EGA (pH, PO2, PCO2): basale, dopo 30’-60’, 120-240’, 12 ore Evitare LD Decubiti ascellari 27% Ipoperfusione arti superiori 27% Trombosi arti superiori 10% Controllo dolore Otalgia 18%

Continous veno-venous hemofiltration CVVH Continous veno-venous hemofiltration

VANTAGGI Favorisce l’eliminazione dei liquidi in eccesso sia a livello polmonare che a livello periferico (edemi declivi) Migliora la funzione renale Si differenzia dall’emodialisi perché la rimozione dei liquidi e dei soluti avviene in tempi lunghi e con bassi flussi applicabile anche in pz emodinamicamente instabili

CIRCUITO 4 LINEE Linea Rossa => Aspirazione sangue Linea Blu => Restituzione Sangue Linea Gialla => Raccolta UF Linea Azzurra o Bianca => Soluzione di Reinfusione FILTRO POMPA EPARINA

Emofiltrazione continua veno-venosa (CVVH)

Gestione del paziente con CVVH Parametri clinici: PA, Ritmo cardiaco, TC, PVC, Bilancio E/U Esami ematochimici (emocromo => HCT, elettroliti, funzione renale, aPTT) Punto d’inserzione catetere (infezioni, sanguinamenti, ematomi) Controllo circuito (coagulazione set, aria) U PVC U E

Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati? Raggiungimento e mantenimento dell’equilibrio emodinamico Ripristino dell’efficacia della pompa cardiaca Controllo del dolore e riduzione del disagio posturale Prevenzione delle possibili complicanze Accertamento Diagnosi infermieristica Identificazione degli obiettivi Pianificazione Attuazione Valutazione

Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati? Accertamento Diagnosi infermieristica Identificazione degli obiettivi Pianificazione Attuazione Valutazione Monitoraggio dei parametri vitali Assistenza circolatoria Monitoraggio invasivo Gestione dei farmaci Gestione del dolore Prevenzione delle complicanze: LDD, trombosi, emorragie Sostegno psicologico Disponibilità alla famiglia

Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati? Accertamento Diagnosi infermieristica Identificazione degli obiettivi Pianificazione Attuazione Valutazione Documentare l’assistenza Tracciare il Processo assistenziale Documentare gli interventi Documentare e registrare l’efficacia del trattamento

CONCLUDENDO….. Conoscenza del problema clinico Conoscenza del sistema Gestione critica sia del problema che del sistema

Grazie per l'attenzione