Caso clinico Dott. C. Mazzone Centro Cardiovascolare A.S.S. n° 1 “Triestina”-Trieste Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

G.G. Uomo di 59 anni Ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità lieve (176cm/100Kg, BSA 2,16), familiarità per cardiopatia ischemica; nega nota patologia valvolare e/o aortica nella famiglia Storia di soffio cardiaco dall’infanzia, nega RAA; alla visita di leva (1969) diagnosi di stenosi valvolare aortica moderata e dilatazione dell’aorta ascendente Follow up al Centro Cardiovascolare, sempre asintomatico 4-2008 controllo ecocardiografico: valvola aortica apparentemente tricuspide, stenosi valvolare aortica moderata (AVA 0.9cmq, grad max/medio 49/29mmHg) e dilatazione aorta ascendente (cm 2.4 anello-3.7 Valsalva- 4.5 ascendente-2 arco): proposto TEE per escludere bicuspidia e dimensioni aorta, il paziente rifiuta Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

-Controllo 30-7-09 Asintomatico EO PA 140/90, soffio eiezione aortico 3/6, IIAo ridotto Ecocardiogramma: IVS, valvola calcifica, gradienti importanti, area ridotta in chiave con stenosi valvolare aortica severa (AVA 0,7cmq, vel.max CW 4,8m/sec,grad.max 92mmHg), aorta ai seni di Valsalva 4cm ed ascendente 5cm Aortic Ratio (diametro misurato/diametro atteso) al bulbo : 1,13; aorta ascendente: 1,28 Aortic Size Index (diametro massimo AA(cm)/BSA(m2): 2,31 Progressione della dilatazione aorta ascendente dal 2008 : 4cm2009: 5cm1cm Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Ecocardiogramma TT Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Ecocardiogramma TT: aorta ascendente Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Ecocardiogramma TT: valvola aortica Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Ecocardiogramma TT: Doppler CW Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Approfondimenti per valutazione anatomia valvolare e aorta ascendente Ecocardiogramma transesofageo: rifiutato 30-9-09 Risonanza magnetica: valvola aortica bicuspide, diametro giunzione ST 3,8cm, ascendente 5cm, arco 2,8cm discendente prossimale 2,8cm e distale 2,2cm Discusso a lungo con il paziente e accettato percorso cardiochirurgico Caso presentato al cardiochirurgo ed accettato Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Risonanza Magnetica 1: dilatazione aorta ascendente Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Risonanza Magnetica 2: valvola aortica bicuspide Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Intervento di sostituzione valvolare e protesi vascolare in aorta ascendente 18-12-2009 coronarografia: coronarie angiograficamente normali 10-1-2010 intervento di sostituzione valvolare aortica con bioprotesi ed aorta ascendente con protesi vascolare. Post op regolare, minimo versamento pericardico all’eco predimissione(10mm) Follow up al Centro Cardiovascolare Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Follow up 1 23-1-10 accesso in PS per rettorragia; INR 4.5 27-1-10 paziente asintomatico, non segni di SCC, BMI 32,93 ; all’ecocardiogramma di controllo al CCV: importante versamento pericardico lungo la parete posterolaterale del ventricolo sinistro (34mm), non segni di compressione incrementata indometacina da 100 a 150mg die, stop sintrom 1-2-10 controllo versamento: 31mm 2-2-10 accesso in PS per cardiopalmo: all’ecg FA trattato con amiodarone 150mg ev e CVE con successo 5-2-10 accesso in PS per crisi ipertensiva trattata con ramipril e norvasc a domicilio e lexotan in PS Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Follow up 2 8-2-10 Asintomatico; all’ecocardiogramma versamento invariato (32mm) 4-3-10 accesso in PS per cardiopalmo; all’ecg flutter atriale regredito con CVE; creatininemia 1,36, GB 6230, PCR 9,62 24-3-10 controllo versamento: in riduzione (28mm), non compressivo in parte organizzato 2-4-10 PCR 2,8, creat 1,57; sospeso ramipril e incrementato norvasc 23-4-10 controllo versamento : in riduzione (22mm); creat 1,3 10-5-10 controllo versamento 16mm; creat 1,35 Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Follow up 3 21-7-10 controllo versamento: in riduzione 11- 13mm), creat 1,29 Si sospende indometacina 7-9-10 asintomatico, non SCC, all’ecg RS, BBS minore, all’ecocardiogramma non versamento; terapia : norvasc 5mg, ramipril 5mg, sequacor 2,5mg. Cardioaspirina 100mg, atorvastatina 20mg Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Considerazioni Accertare bicuspidia se aorta dilatata e conferma delle misurazioni e “visione panoramica”-->(ecoTEE),RM, TC Studiare figli con ecocardiogramma (prevalenza fino 9%,aut dom,M/F 2-3:1); anamnesi di patologia aortica, aneurisma aorta nella famiglia Misure assolute e indici di dilatazione dell’aorta e progressione dilatazione aiutano nell’invio alla cardiochirurgia Follow up eco se aorta bicuspide e dilatazione “stabile”, ragionevolmente annuale e se variazioni significative tra 2 echifollow up semestrale Nel follow up post op valutazione attenta nel tempo delle porzioni di aorta non sostituite; nei pazienti operati molto tempo fa con riscontro nei follow up di dilatazioni aortiche accertarsi (se possibile) se vi era una bicuspidia Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

Bibliografia di interesse Roman MJ et al Am J Cardiol 1989;64:507-512 Ergin MArisan et al Ann Thorac Surg 1999;67:1834-9 Davies RR et al Ann thorac surg 2006; 81:169- 177 Braverman AC Heart 2011;97:506-513 Elefteriades JACC 2010 55 9 Hiratzka Circulation 2010 guidelines on thoracic aortic disease Nistri S Heart 1999; 82: 19-22 Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011