Dott C Mazzone Centro Cardiovascolare ASS 1 “Triestina” Caso clinico: donna con dispnea da sforzo... Dott C Mazzone Centro Cardiovascolare ASS 1 “Triestina” Clagnan Livia 27-11-30

Caso Clinico: C.L. Anamnesi Donna di 78 anni Casalinga, mai fumato, allergia ASA Ipertensione art. controllata in terapia (dal 1983) Diabete mellito NID (dal 2002), Dislipidemia controllata con statine (dal 2004) Obesità (BMI 1984: 30.7; 2001: 35.9, 2002: 32.2) Familiarità per ipertensione art ed ictus (madre) e cardiopatia non precisata nel padre

Anamnesi patologica Dal 1992 (62 aa) brevi episodi di FAP; 1999 (69 aa) diagnosi di SCC in corso di FA ad elevata FC ECO: IVS, dil VSn+, FE conservata, dil ASn + CVE profilassi con amiodarone Dal 2000 multiple recidive di FA trattate con CVE Terapia AA: amiodarone (sospeso per ipertiroidismo); propafenone inefficace; sotatolo fino a dosaggi 80+120+80mg

Controllo CCV 2003 FA cronica + dispnea da sforzo (NYHA II-III) PA e DM in (probabile) discreto controllo, ipotiroidismo subclinico (TSH 6.81 FT4 10.9), gonartrosi importante Terapia: Sotalolo 280 mg, Irbesartan 300 1cp, Furosemide 25 mg, Spironolattone 37.5 mg, Acenocumarolo, atorvastatina 20 mg; EO BMI 35.9; PA 130/80 mmHg; non SCC Rx torace: interstiziopatia bibasale, ispessimenti pleurici bilaterali, non cardiomegalia

ECG

Cosa ne pensate? Obesità, FA, betabloccanti, interstiziopatia -ispess pleuriciDISPNEA!........però…… Abbiamo fatto ecocardiogramma

Ecocardiogramma “Grossolanamente” normale cinetica biventricolare pattern restrittivo (E 1msec, TdecM 100-120msec) Tdec 100-120msec

Terapia Dieta ipocalorica, terapia ipoglicemizzante (Sotalolo 280 mg/die)* Digossina 0.25 mg/die Irbesartan 300mg/die Lasitone 1cp/die Sintrom sec INR seguito dal MMG atorvastatina 20mg la sera *NB Suggerita sostituzione sotalolo -> verapamil non attuata dalla pz

E come va?… Gestione MMG BMI da 35.928.7 (4-05)30.5(2-06) HbA1C 8.8% (3-04)7 (10-04)7.4 (4-05)7.9 (2-06) Ipotiroidismo subclinico Normale funzione renale e Hb “Intolleranza” a metformina >850mg x 2 e glitazoni, levotiroxina (FA ad elevata frequenza) Coxartrosi e gonartrosi importante talora con uso di FANS; polimialgia reumatica (2-2006)

Nuovo invio 5/2006 Dispnea da sforzo nuovamente peggiorata (NYHA II-III) EO: BMI 29,76, PA 135/85mmHg, non SC ECG FA 80 bpm, BBDx, EAS Rx torace invariato Terapia: sostituzione sotalolo 280 mg/die con verapamile 80 mg x3 ,aggiunto HCTZ,resto invariata

Follow up: 2-2009 (78aa) dispnea peggiorata NYHA III, nega DPN (transitorio miglioramento dopo sostituzione dei betabloccanti con verapamile) EO: BMI 37, PA 130/80mmHg, IM lieve, non segni SC

Labs/esami Ematochimici: creat 0.93, CT 174, TG 174, HDL 52, Hb 13.8, glic 164*, HBbA1C 8.7%*, VES 54*, TSH 6.31*, FT4 8.4, microalbuminuria 0.58mgdl, BNP: 358pg/ml* 6MWT: 280m PFR: VC 1.81(69%) , FVC 1.77(68%) , FEV1 1.50 (69%) , FEV1/VC 83.03% (112%) : quadro restrittivo

Rx torace

ECG ECG

Ecocardiogramma IVS lieve (1.3cm setto), DTD/DTS 5.7/3.8cm, Area Asn 30cmq, Adx 25cmq. E 1,2m/sec, T dec169 msec, E/E’ 17, IT gr1, vel IT 2.8m/sec PAPS 36mmHg

Cosa possiamo fare di più? La diagnosi è certa? Possiamo migliorare la terapia? Verapamile 240, irbesartan, 300, furosemide 25, spironolattone 37.5, idroclorotiazide (aggiunto), sintrom? Quanto una terapia aggressiva delle comorbidità – diabete, obesità, ipotiroidismo - può influenzare l’evoluzione dello SC? E’ (o sarebbe stato) indicato cercare una ischemia coronarica – FR ++, BMI ++?

Considerazioni OBESITY 32% LUNG DISEASE 53% VALVE DISEASE 8% DIASTOLIC DYSFUNCTION 3% > PAP 17% Considerazioni OBESITY 32% < EF 9% AF 8% MYOCARDIAL ISCHEMIA

DISPNEA da SFORZO con EF NORMALE E’ SOLO UNA delle VARIE CAUSE !!!! DISFUNZIONE DIASTOLICA

“Diastolic Heart Failure: Miles to Go Before We Sleep” “Patients with diastolic heart failure likely represent the largest group of patients with a cardiovascular disorder of substantial public health impact who have not been systematically studied.” Lynne W. Stevenson Am J Med, 2000

Clinical characteristics All ages(tipically 50 - 70 y) “Utility of History, Physical Examination, Electrocardiogram, and Chest Radiograph for Differentiating Normal from Decreased Systolic Function in Patients with Heart Failure” Clinical characteristics Age Sex Hypertension Diabetes mellitus Prior MI Obesità COPD Gallop Atrial fibrillation Cardiomegaly DHF Elderly Female + + + + + + S4 SHF All ages(tipically 50 - 70 y) Male + + + + + + S3

Segni e sintomi: SC Sistolico Vs. Diastolico Nessun segno e nessun sintomo è specifico di SC Sist. O SC Diast. Zile et al, Circulation.2002;105:1387-93

CHF vs. Non CHF and CHF Systol. vs Non-Systol. In 452 Pts CHF vs. Non CHF and CHF Systol.vs Non-Systol. In 452 Pts.with CHF: B-Type Natriuretic Peptide 1.0 1.0 1.0 1.0 CHF vs. Non-CHF 100 100 SENS. 200 200 AUC = 0.90;P<0.001 300 300 400 0.5 0.5 0.5 0.5 CHF Systol. vs. Non-Syst BNP pg/ml AUC = 0.66;P<0.001 0.0 0.0 0.0 0.0 0.5 0.5 0.5 0.5 1.0 1.0 1-SPEC. 1) BNP is accurate in distinguishing CHF and Non-CHF (BNP=100 pg/ml: Sens 90, Spec 73, Accur. 81) 2) BNP is not accurate in distinguishing Systol. Vs Non-Systol. CHF (BNP=100 pg/ml: Sens 95, Spec 14, Accur. 66) Maisel et al., JACC.2003

The Natural History of Diastolic Function and LV Filling Abnormal relaxation Pseudo- normalization Restriction (reversible) Restriction (irreversible)

Treatment of cardiac pathophysiological mechanisms Goal of therapy Methods of treatment Maintain atrial contraction Cardioversion for A Fib Sequential A-V Pacemaker Prevent or reduce LVH Antihypertensive drugs Surgery (AVR for AS) Prevent/treat ischemia b-blocker, Ca++ entry blocker Nitrates Reduce HR/increase b-blocker, Ca++ entry blocker filling time Digitalis (AF) Avoid LVOT obstruction Avoid arterial vasodilatators Reduce interstitial fibrosis Ace-i/ARBs, antialdosterone

Terapia Nessun trattamento ha mostrato convincentemente di ridurre la mortalità e la morbidità Diuretici: riducono edema e dispnea Terapia aggressiva per il controllo della PA (ACEI/ARB 1a scelta) Terapia aggressiva per il controllo dell’ischemia Controllo della FC nei pazienti in FA (verapamil) Terapia aggressiva del diabete ESC Guidelines 2008

Flowchart diagnostica per sospetto SC diastolico EHJ 2007; 28: 2539-2550

Grazie per l'attenzione MISSION IMPOSSIBLE Grazie per l'attenzione by dr Carmine Mazzone

In absence of a comprehensive diastolic assessment Simple echocardiographic criteria left atrial enlargement normal LV dimension left ventricular hypertrophy wall motion abnormalities elevated pulmonary pressures

Considerazioni Tipico paziente con SC diastolico vedi dia andrea da inserire eventualmente anche dia su FP dispnea cardiaca Mai ricoveri ospedalieri per sc almeno negli ultimi 7 anni (in precedenza comunque solo ricoveri per FA da cardiovertire eccetto uno dei primi episodi di FA associati ad importante sintomatologiaSC) prognosi favorevole Gestione integrata MMG-Cardiologo Poteva essere proponibile ablazione FA in passato almeno?

Si poteva fare di meglio? Forse si, forse no……credo di no Chiudere con dia filosofica da andrea

Trends in Prevalence and Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Theophilus E. Owan, M.D., David O. Hodge, M.S., Regina M. Herges, B.S., Steven J. Jacobsen, M.D., Ph.D., Veronique L. Roger, M.D., M.P.H., and Margaret M. Redfield, M.D. Volume 355:251-259      July 20, 2006 Number 3

EF “CUT-OFF” : 40% or 50% ? The predominant pathophysiological Some studies report a EF cut-off 40% and others 50% The frequency of EF among 40-50% is approximately 10% When preserved EF was defined as >50% the results of mortality, readmission and functional decline remained similar to the group of EF 40-50% (Smith GL et al, JACC 2003) The predominant pathophysiological cause of heart failure in these patients is abnormal diastolic function (Zile MR) “EF CUT-OFF” seem to be > 40%

The Natural History of Diastolic Function and LV Filling Abnormal relaxation Pseudo- normalization Restriction (reversible) Restriction (irreversible) Normal 40 Mean LAP TAU NYHA I-II II-III III-IV IV Grade I II III IV N-

The PREVALENCE of CHF with NORMAL EF INCREASES with AGE 5 yrs 1 yr Pooled study from Circulation 2002;105;1387 Among the elderly CHF portends a grim prognosis independent of the level of measured EF. Michele Senni JACC 2001;38:1277

Metabolic syndrome and risk of development of atrial fibrillation The Niigata preventive Medicine Study Prospective community-based observational cohort study with annual checkup To study the risk of development of AF 28449pts without baseline AF The metabolic syndrome was present 13%-16% FU 4.5 y In pt with MS: obesity HR 1.64, elev BP HR 1.69, low HDL HR 1.52, impaired insulin tolerance HR 1.44-1.35risk for AF Circulation 2008; 117: 1255-1260