Un paradigma non sempre così scontato: La sorveglianza clinica del post-infarto Andrea BONI Divisione di Cardiologia ASL 2 Lucca LUCCA CARDIOLOGIA

Follow-up dopo infarto miocardico Perché un paradigma non così scontato? Aspetti sanitari: E’ inverosimile che i risultati di studi di follow up in era trombolitica possano applicarsi alla attuale popolazione di pazienti infartuati. La diffusione dell’interventistica coronarica ha comportato un cambiamento della prognosi e quindi del follow up (47% dei pazienti in riabilitazione post IMA già sottoposti a PCI, 27% già sottoposti a bypass Ao-Co, Gospel 2003) LUCCA CARDIOLOGIA

Follow-up dopo infarto miocardico Perché un paradigma non così scontato? Aspetti economici: L’attuale contesto sanitario è sempre più povero di quelle risorse necessarie a soddisfare le richieste sempre più crescenti in termini di qualità e quantità. E’ necessario individuare le strategie più efficaci, con il miglior rapporto costo/beneficio per la sorveglianza del postinfarto. LUCCA CARDIOLOGIA

Perché una stratificazione del rischio? ACS with persistent ST-segment elevation ACS without persistent ST-segment elevation Perché una stratificazione del rischio? Popolazione eterogenea, prognosi variabile Precoce identificazione dei pazienti ad “alto rischio” Selezione delle più appropiate strategie di trattamento e di sorveglianza clinica in relazione al tipo di paziente LUCCA CARDIOLOGIA CK- MB or Troponin Troponin elevated or not

Follow-up dopo infarto miocardico Stratificatione del rischio Tempi Sequenza Tipo di esami Prevenzione secondaria Approccio multifattoriale Sopravvivenza e qualità di vita LUCCA CARDIOLOGIA

Quando applicare una stratificazione del rischio Pre-dimissione Al ricovero A 24-48 ore Post-dimissione LUCCA CARDIOLOGIA

ROSETTA Registry: Timing e Numero Di Test Funzionali dopo PCI LUCCA CARDIOLOGIA 39% indicazione clinica 61% routine Eisemberg MJ et al, Am Heart J 2001;141:837

Stratificazione del rischio Valutazione della funzione ventricolare sinistra Valutazione dell’ischemia miocardica Valutazione dell’instabilità elettrica LUCCA CARDIOLOGIA

Valutazione della funzione ventricolare sinistra Ecocardiografia Angiografia ventricolare radionuclidica Risonanza magnetica cardiaca LUCCA CARDIOLOGIA

GISSI 2 Database -Circulation 1993 Impact of left ventricular function on survival following myocardial infarction GISSI 2 Database -Circulation 1993 LUCCA CARDIOLOGIA

Stratificazione del rischio Valutazione della funzione ventricolare sinistra Valutazione dell’ischemia miocardica Valutazione dell’instabilità elettrica LUCCA CARDIOLOGIA

Valutazione dell’ischemia miocardica Treadmill exercise test Stress ecocardiografia Scintigrafia miocardica da sforzo Stress test farmacologico LUCCA CARDIOLOGIA

Stratificazione del rischio Valutazione della funzione ventricolare sinistra Valutazione dell’ischemia miocardica Valutazione dell’instabilità elettrica LUCCA CARDIOLOGIA

Valutazione della instabilità elettrica LUCCA CARDIOLOGIA ACC/AHA Guidelines – Circulation 2004

Primo caso U.F. maschio di anni 51 Ex fumatore Da anni precordialgie (accertamenti negativi) Ipertensione arteriosa Ricomparsa di precordialgie ECG comparsa di T negative Aumento degli enzimi miocardiospecifici 20/2/2007: ricovero presso la nostra UTIC LUCCA CARDIOLOGIA

Ritmo sinusale, EASn, T negative V1-V3 ECG all’ingresso: Ritmo sinusale, EASn, T negative V1-V3 Rx torace: Non lesioni pleuroparenchimali in atto. Ombra cardiaca nei limiti Ecocardiogramma M-B Color Doppler: Radice aortica (34 mm) nei limiti. Atrio sinistro ai limiti alti della norma (41 mm). Mitrale: lembi mobili, nei limiti della norma Ventricolo sinitro non dilatato (45 mm), cinetica delle pareti nei limiti. FE 66%. Cavità destre e pericardio normali LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

Dimissione 26/2/2007 : “Infarto acuto del miocardio della parete anterosettale. Stenosi critica dell’arteria discendente anteriore prossimale trattata con angioplastica efficace e stent. Dimissione volontaria” LUCCA CARDIOLOGIA

Terapia alla dimissione: Pr. Cardioaspirin 100 cp S. 1 cp all’ora di pranzo Pr. Plavix 75 mg cp S. 1 cp alle ore 9 per almeno 6 mesi Pr. Atenololo 100 mg cp S. ½ cp alle ore 8 e ½ cp alle ore 20 Pr. Lansox 30 mg cp S. 1 cp alle ore 20 Pr. Sinvastatina 20 mg cp S. 1 cp alle ore 22 Pr. Triatec 5 mg cp S. 1 cp alle ore 9 (eventualmente 1 cp alle ore 20) Ciclo di Riabilitazione Cardiologica: dopo 10 giorni ricomparsa di toracoalgie atipiche (enzimi negativi) 9/5/2007 ricomparsa di toracoalgie LUCCA CARDIOLOGIA

Il paziente ha toracoalgie, che esani fareste? Nessuno Scintigrafia Ecostress Coronarografia Test da sforzo Altro ?? LUCCA CARDIOLOGIA

Exercise Testing After PCI ACC/AHA 2002 Guidelines Class I Evaluation of pts with recurrent symptoms suggesting ischemia Class IIb Detection of restenosis in selected, high-risk asymptomatic patients <12 months after PCI. Periodic monitoring of selected, high-risk asymptomatic patients for restenosis, graft occlusion, incomplete coronary revascularization, or disease progression. Class III Routine periodic monitoring of asymptomatic pts LUCCA CARDIOLOGIA R Gibbons et al, Circulation 2002;103:3019

Stress Echocardiography after PCI: ACC/AHA 2003 Guidelines Class I Identification of restenosis in patients with atypical recurrent symptoms Class IIa Assessment of restenosis in patients with typical symptoms Class III Routine assessment of asymptomatic patients LUCCA CARDIOLOGIA Cheitlin et al, ACC/AHA Guidelines 2003

Cardiac Nuclear Imaging after PCI: ACC/AHA 2003 Guidelines Class IIa Stress myocardial perfusion SPECT at 3 to 5 years after PCI in selected, high-risk asymptomatic patients LUCCA CARDIOLOGIA F Klocke et al, ACC/AHA Guidelines 2003

LUCCA CARDIOLOGIA

Il nostro paziente con toracoalgie che esami ha fatto? 18/5/2007 TSF: non diagnostico per precoce sospensione del test per oppressione precordiale senza modificazioni dell’ECG. 21/5/2007 ecostress: test negativo per ischemia, riserva coronarica conservata. LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

Secondo caso S.S. maschio di anni 52 Familiarità positiva per C.I. Ipertensione arteriosa Anamnesi cardiologica negativa 28/2/2007: ricovero presso la ns UTIC per Angina Instabile LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

Dimissione 5/3/2007 : “Angina instabile. Stenosi critica dell’arteria discendente anteriore prossimale trattata con procedura efficace di angioplastica e stent. Ipertensione arteriosa ” LUCCA CARDIOLOGIA

Terapia alla dimissione: Pr. Cardioaspirin 100 cp S. 1 cp all’ora di pranzo Pr. Plavix 75 mg cp S. 1 cp alle ore 9 per almeno 6 mesi Pr. Seloken 100 mg cp S. ½ cp alle ore 8 e ½ cp alle ore 20 Pr. Lansox 30 mg cp S. 1 cp alle ore 20 Pr. Sinvastatina 20 mg cp S. 1 cp alle ore 22 5/7/2007: ricomparsa di ANGINA in occasione di sforzi fisici. 8/8/2007: ricovero in cardiologia per angina instabile LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA

Obiettivi a breve termine: Ottimizzazione terapia medica Test di ricerca di ischemia ? Obiettivi a lungo termine: Controllo di pressione, di colesterolo Interruzione del fumo Calo ponderale Training fisico controllato LUCCA CARDIOLOGIA

Cosa fare? Ottimizzazione terapia medica Mantenimento di ace-inibitore a alta dose Potenziamento statina Titration del beta-bloccante Inserimento dell’Omega – 3 …? LUCCA CARDIOLOGIA

Potenziamento statina: siamo tutti d’accordo?? LUCCA CARDIOLOGIA

LDL e rischio coronarico negli studi clinici di riduzione dell‘iperlipidemia Statina-prevenzione 1aria 30 Placebo-prevenzione 1aria 4S-P 25 Statina-prevenzione 2aria Placebo-prevenzione 2aria 20 4S-S LIPID-P Eventi coronarici (%) 15 HPS-P CARE-P CARE-S 10 HPS-S LIPID-S LIPS-P AtoZ 20 TNT 10 WOSCOPS-P PROVE-IT A LIPS-S PROVE-IT P WOSCOPS-S 5 ASCOT-P TNT 80 AtoZ 80 AFCAPS-S ASCOT-S AFCAPS-P 50 70 90 110 130 150 170 190 210 mg/dl C-LDL LUCCA CARDIOLOGIA Adattato da Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998; 82 (9A): 3Q-12Q; O’Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (11): 2142-2146.

o equivalenti di rischio < 2 fattori di rischio The lower the better – ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004 Target 160 mg/dL 190 Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL 160 Target 100 mg/dL Livelli di C-LDL 130 or optional 100 mg/dL 100 or optional 70 mg/dL 70 Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio coronarico (rischio a 10 anni > 20%) Rischio moderatamente alto ≥2 fattori di rischio (rischio a 10 anni 10-20%) Rischio moderato ≥2 fattori di rischio (rischio a 10 anni < 10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio LUCCA CARDIOLOGIA Adattato da Grundy SM et al. Circulation 2004;110 (2):227-239.

Inserimento e titration del beta-bloccante, siamo tutti d’accordo?? LUCCA CARDIOLOGIA

b-blocker Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Start and continue indefinitely in all post MI, ACS, LV dysfunction with or without HF symptoms, unless contraindicated. Consider chronic therapy for all other patients with coronary or other vascular disease or diabetes unless contraindicated. I IIa IIb III *Precautions but still indicated include mild to moderate asthma or chronic obstructive pulmonary disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial disease, and a PR interval >0.24 seconds. MI=Myocardial infarction, HF=Heart Failure

Inserimento dell’Omega –3 siamo tutti d’accordo?? LUCCA CARDIOLOGIA

Probabilità sopravvivenza Inserimento dell’Omega –3 siamo tutti d’accordo?? LUCCA CARDIOLOGIA mortalità totale 1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88 0,86 180 360 540 720 900 1080 1260 PUFA w-3: 236/2836 (8,3%) Probabilità sopravvivenza Controllo: 293/2828 (10,4%) giorni Riduzione della mortalità totale del 20%

Mortalità cardiovascolare GISSI-PREVENZIONE LUCCA CARDIOLOGIA Risultati: End-point singoli PUFA w-3 236 (8,3%) Controllo 293 (10,4%) Rischio relativo 0,80 Mortalità totale -20% PUFA w-3 136 (4,8%) Controllo 193 (6,8%) Rischio relativo 0,70 Mortalità cardiovascolare -30% PUFA w-3 55 (1,9%) Controllo 99 (3,5%) Rischio relativo 0,55 Morti improvvise -45%

Obiettivi a breve termine: Ottimizzazione terapia medica Test di ricerca di ischemia? Obiettivi a lungo termine: Controllo di pressione, colesterolo, glicemia Interruzione del fumo Calo ponderale Training fisico controllato LUCCA CARDIOLOGIA

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Gregg C. Fonarow, MD and Sidney Smith Jr, MD on behalf of the Secondary Prevention Writing Group LUCCA CARDIOLOGIA

Componenti della prevenzione secondaria Cigarette smoking cessation Blood pressure control Lipid management to goal Physical activity Weight management to goal Diabetes management to goal Antiplatelet agents / anticoagulants Renin angiotensin aldosterone system blockers Beta blockers Influenza vaccination LUCCA CARDIOLOGIA

Ma siamo sicuri che è importante la doppia disaggregazione ? LUCCA CARDIOLOGIA

TAXUS?? Ma che CYPHER stai a di’?? LUCCA CARDIOLOGIA

Taxus Cypher D.E.S. Stent al Paclitaxel (1967 - estratto dalla corteccia dell’albero del Tasso Brevifoglio con proprietà citostatiche e antiproliferative/anti infiammatorie) Stent alla Rapamicina Sirolimus (antibiotico macrolide isolato da un fungo con proprietà citostatiche, già utilizzato nel rigetto dopo trapianto di rene) LUCCA CARDIOLOGIA

Aspirin Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Start and continue indefinitely aspirin 75 to 162 mg/d in all patients unless contraindicated For patients undergoing CABG, aspirin (100 to 325 mg/d) should be started within 48 hours after surgery to reduce saphenous vein graft closure Post-PCI-stented patients should receive 325 mg per day of aspirin for 1 month for bare metal stent, 3 months for sirolimus-eluting stent and 6 months for paclitaxel-eluting stent

Clopidogrel Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Clopidogrel Recommendations Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for post ACS or post PCI with stent placement patients for post PCI-stented patients >1 month for bare metal stent, >3 months for sirolimus-eluting stent >6 months for paclitaxel-eluting stent *Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile

Conclusioni: Esiste un follow up ideale ed efficace? Mentre per i pazienti che sviluppano sintomi anginosi tipici dopo IMA è prassi comune ripetere lo studio angiografico, decisamente più complessa è la gestione del paziente asintomatico o con sintomatologia francamente atipica Esiste un follow up ideale ed efficace? LUCCA CARDIOLOGIA

Cigarette Smoking Recommendations Goal: Complete Cessation and No Exposure to Environmental Tobacco Smoke Ask about tobacco use status at every visit. Advise every tobacco user to quit. Assess the tobacco user’s willingness to quit. Assist by counseling and developing a plan for quitting. Arrange follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and bupropion). Urge avoidance of exposure to environmental tobacco smoke at work and home. Smoking: Goal complete cessation. No exposure to environmental tobacco smoke. · Ask about tobacco use status at every visit. I (B) · Advise every tobacco user to quit. I (B) · Assess the tobacco user’s willingness to quit. I (B) · Assist by counseling and developing a plan for quitting. I (B) · Arrange follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and buproprion). I (B) · Urge avoidance of exposure to environmental tobacco smoke at work and home. I (B) LUCCA CARDIOLOGIA

Blood Pressure Control Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Goal: <140/90 mm Hg or <130/80 if diabetes or chronic kidney disease Blood pressure 120/80 mm Hg or greater: · Initiate or maintain lifestyle modification: weight control, increased physical activity, alcohol moderation, sodium reduction, and increased consumption of fresh fruits vegetables and low fat dairy products Smoking: Goal complete cessation. No exposure to environmental tobacco smoke. · Ask about tobacco use status at every visit. I (B) · Advise every tobacco user to quit. I (B) · Assess the tobacco user’s willingness to quit. I (B) · Assist by counseling and developing a plan for quitting. I (B) · Arrange follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and buproprion). I (B) · Urge avoidance of exposure to environmental tobacco smoke at work and home. I (B) Blood pressure 140/90 mm Hg or greater (or 130/80 or greater for chronic kidney disease or diabetes) · As tolerated, add blood pressure medication, treating initially with beta blockers and/or ACE inhibitors with addition of other drugs such as thiazides as needed to achieve goal blood pressure

Lipid Management Goal LDL-C should be less than 100 mg/dL LUCCA CARDIOLOGIA LDL-C should be less than 100 mg/dL Further reduction to LDL-C to < 70 mg/dL is reasonable I IIa IIb III If TG >200 mg/dL, non-HDL-C should be < 130 mg/dL* *Non-HDL-C = total cholesterol minus HDL-C

Goal: 30 minutes 7 days/week, minimum 5 days/week Physical Activity Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Goal: 30 minutes 7 days/week, minimum 5 days/week Assess risk with a physical activity history and/or an exercise test, to guide prescription Encourage 30 to 60 minutes of moderate intensity aerobic activity such as brisk walking, on most, preferably all, days of the week, supplemented by an increase in daily lifestyle activities Advise medically supervised programs for high-risk patients (e.g. recent acute coronary syndrome or revascularization, HF)

Anticoagulation Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Manage warfarin to international normalized ratio 2.0 to 3.0 for paroxysmal or chronic atrial fibrillation or flutter, and in post-MI patients when clinically indicated (e.g., atrial fibrillation, LV thrombus.) Use of warfarin in conjunction with aspirin and/or clopidogrel is associated with increased risk of bleeding and should be monitored closely

Weight Management Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Goal: BMI 18.5 to 24.9 kg/m2 Waist Circumference: Men: < 40 inches Women: < 35 inches Assess BMI and/or waist circumference on each visit and consistently encourage weight maintenance/ reduction through an appropriate balance of physical activity, caloric intake, and formal behavioral programs when indicated. If waist circumference (measured at the iliac crest) >35 inches in women and >40 inches in men initiate lifestyle changes and consider treatment strategies for metabolic syndrome as indicated. The initial goal of weight loss therapy should be to reduce body weight by approximately 10 percent from baseline. With success, further weight loss can be attempted if indicated. *BMI is calculated as the weight in kilograms divided by the body surface area in meters2. Overweight state is defined by BMI=25-30 kg/m2. Obesity is defined by a BMI >30 kg/m2.

Diabetes Mellitus Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Goal: Hb A1c < 7% Lifestyle and pharmacotherapy to achieve near normal HbA1C (<7%). Vigorous modification of other risk factors (e.g., physical activity, weight management, blood pressure control, and cholesterol management as recommended). Coordinate diabetic care with patient’s primary care physician or endocrinologist. ) I IIa IIb III HbA1c = Glycosylated hemoglobin

B ACE Inhibitor Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Use in all patients with LVEF < 40%, and those with diabetes or chronic kidney disease indefinitely, unless contraindicated Consider for all other patients Among lower risk patients with normal LVEF where cardiovascular risk factors are well controlled and where revascularization has been performed, their use may be considered optional I IIa IIb III B ACE=Angiotensin converting enzyme, LVEF= left ventricular ejection fraction

Angiotensin Receptor Blocker Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Use in patients who are intolerant of ACE inhibitors with HF or post MI with LVEF less than or equal to 40%. Consider in other patients who are ACE inhibitor intolerant. Consider use in combination with ACE inhibitors in systolic dysfunction HF. I IIa IIb III ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, HF=Heart failure, MI=Myocardial infarction

Aldosterone Antagonist Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA Use in post MI patients, without significant renal dysfunction or hyperkalemia, who are already receiving therapeutic doses of an ACE inhibitor and beta blocker, have an LVEF < 40% and either diabetes or heart failure *Contraindications include abnormal renal function (creatinine >2.5 mg/dL in men or >2.0 mg/dL in women) and hyperkalemia (K+ >5.0 meq/L) ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, MI=Myocardial infarction

Influenza Vaccination LUCCA CARDIOLOGIA Influenza Vaccination Patients with cardiovascular disease should have influenza vaccination

Secondary Prevention Conclusions: Evidence confirms that aggressive comprehensive risk factor management improves survival, reduces recurrent events and the need for interventional procedures, and improves the quality of life for these patients. Every effort should be made to ensure that patients are treated with evidence-based, guideline recommended, life-prolonging therapies in the absence of contraindications or intolerance. LUCCA CARDIOLOGIA

Tomorrow LUCCA CARDIOLOGIA