Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri Cardionursing 1° Censimento Nazionale Infermieristico delle Unità di Terapia Intensiva Cardiologica Aspetti clinico-organizzativi Cristiana Caredda UTIC - S.C. Cardiologia – Ospedale S.Michele Azienda Ospedaliera Brotzu-Cagliari Firenze 4-5 Giugno 2007 XXXVIII Congresso Nazionale di Cardiologia

Aspetti clinico-organizzativi 1° Censimento Nazionale Infermieristico delle Unità di Terapia Intensiva Cardiologica Aspetti clinico-organizzativi Ricorso allo straordinario Documentazione infermieristica Protocolli Organizzazione del lavoro Formazione ed aggiornamento Strategie di clinical risk management Attività didattica Dopo la presentazione generale delle UTIC e delle loro caratteristiche in termini assistenziali, la mia relazione ha lo scopo di illustrare quale sia la loro organizzazione, analizzando gli aspetti che vediamo elencati nella diapositiva.

Ricorso al lavoro straordinario 100 80 60 40 20 95,3% SI Occasionale 45,3% Frequente 47,8% Continuo 6,9% Visti i dati relativi al personale e alle dotazioni organiche spesso non rispettate vediamo quale sia la situazione relativa allo straordinario. I dati ci mostrano che in tutte le Terapie Intensive si fa ricorso allo straordinario, anche se con una frequenza diversa: come si vede, il 45% lo fa occasionalmente, il 48% circa lo fa frequentemente e quasi il 7% ha la necessità di ricorrere allo straordinario con frequenza continua, cioè più volte la settimana. 4,7% Occasionale: < di una volta al mese Frequente: più volte al mese Continuo: più volte alla settimana NO

Ricorso al lavoro straordinario in rapporto alla dotazione organica Occasionale Frequente Continuo % Se andiamo poi ad analizzare il ricorso allo straordinario in rapporto alle dotazioni organiche, vediamo che le T.I. con organico completo, presentate a destra in azzurro, hanno la necessità di ricorrere allo straordinario occasionalmente e frequentemente(ricordo che per frequente si intende più volte al mese),piuttosto che continuamente; e che al contrario, le UTIC con organico incompleto rappresentate in rosso, fanno ricorso allo straordinario più frequentemente che occasionalmente, ma che un buon 10% di queste T.I. ha la necessità di ricorrere allo straordinario in modo continuo(più volte la settimana), quasi a dire che lper poter coprire i turni settimanali c’è il bisogno di ricorrere allo straordinario. Organico completo Organico incompleto Organico completo Organico incompleto

Ricorso al lavoro straordinario in UTIC con diversa complessità assistenziale Elevata Media standard 96,6% 94,9% Ancora se osserviamo lo stesso in rapporto alla complessità assistenziale vediamo che il ricorso allo straordinario continuo e frequente è maggiormente necessario nelle realtà più complesse rispetto alle standard, nelle quali il ricorso allo straordinario è per lo più occasionale e frequente piuttosto che continuo. 95,3% Occasionale Frequente Continuo

Accompagnamento del paziente in altri presidi Tutte le UTIC Per complessità assistenziale Elevata Media Standard % La necessità che l’infermiere della Terapia Intensiva cardiologica accompagni il paziente in altri presidi è presente nel 37,5% delle UTIC, ma in particolare tale esigenza è maggiore nelle realtà meno complesse piuttosto che in quelle a complessità elevata. Questo probabilmente è legato al fatto che le Terapie Intensive a maggiore complessità sono allocate in Centri nei quali sono presenti tutte le specialità necessarie al trattamento del cardiopatico critico, per cui non esiste la necessità di trasferire il paziente; ma può anche essere legato all’organizzazione: esistono realtà nelle quali il trasferimento del paziente viene garantito dal personale del Pronto Soccorso o addirittura in altri casi dagli infermieri dell’Emodinamica. SI NO SI NO

Servizio di pronta disponibilità Tutte le UTIC Per complessità assistenziale % Elevata Media Standard Il servizio di pronta disponibilità o reperibilità è presente nel 33% delle UTIC; ma in questo caso il dato è opposto rispetto a quello sullo straordinario: la pronta disponibilità è più presente nelle terapie Intensive standard e a media complessità piuttosto che in quelle più complesse. Questo dato probabilmente si lega al commento appena fatto: l’organizzazione delle Terapie Intensive più complesse potrebbe essere tale da non richiedere l’esistenza della pronta disponibilità; mentre al contrario le necessità delle realtà meno complesse(per es. rispetto ad un trasferimento urgente) rendono indispensabile un servizio del genere. SI NO SI NO

Personale in servizio nella UTIC Operatori di supporto 70 50 30 10 38,1% OTA Destinati alla sola UTIC 16,7% In comune con altri settori 83,3% In rapporto alle tre variabili di cui abbiamo parlato: straordinario, necessità di accompagnare i pazienti in altri presidi e pronta disponibilità, risulta di fondamentale importanza la presenza nelle T.I. degli operatori di supporto : malgrado i dati appena visti e le dotazioni organiche carenti, presentati nella relazione precedente, la loro presenza risulta essere ancora molto bassa, e in particolare lo è per coloro assegnati esclusivamente alle Terapie Intensive e non anche i altri settori. Nella situazione attuale caratterizzata da una seria carenza infermieristica, per motivi più vari come abbiamo sentito, la loro presenza rappresenterebbe una grande risorsa in termini assistenziali. Dal punto di vista organizzativo la loro presenza implica la necessità che tutta l’organizzazione sia rivista in funzione del loro inserimento ed integrazione nell’equipe assistenziale, ma anche di una chiara distribuzione delle attività nel rispetto delle competenze dei diversi operatori. Destinati alla sola UTIC 16,6% In comune con altri settori 83,4% OSS 50,1%

Aspetti gestionali e organizzativi Protocolli e procedure condivisi tra infermieri 93,9 Protocolli e procedure condivisi tra infermieri e medici 84,4 Risulta essere fondamentale, così come per l’attività infermieristica che anche per le attività degli operatori di supporto siano presenti i piani di lavoro, che facilitano il loro inserimento e rendono chiare le attività e le competenze di ciascuno. Rispetto alla pianificazione il dato delle UTIC sembra essere buono,anche se ci dice che ancora una parte di infermieri lavora senza pianificare le proprie attività, ed è auspicabile che in questa percentuale sia compresa anche la pianificazione delle attività di OSS e OTA. Ma i dati relativi all’organizzazione del lavoro ci presentano anche una abitudine degli infermieri di codificare e uniformare i loro processi assistenziali attraverso l’uso di protocolli, che come vedete sono largamente usati sia per attività prettamente infermieristiche, sia per argomenti e attività integrate. L’84% delle Terapie Intensive infatti ha anche come strumenti di lavoro dei protocolli condivisi con i medici. Questo dato è indice di un importante lavoro comune che ha come obiettivo il miglioramento dei processi assistenziali. Piani di lavoro 79,3 0 20 40 60 80 100%

Documentazione infermieristica La necessità di documentare il proprio lavoro è sentita da tutti gli infermieri, che però allo stato attuale utilizzano strumenti diversi : come vediamo il 23% usa la cartella integrata, strumento forse più completo e adeguato per garantire la piena conoscenza del paziente e del suo piano terapeutico assistenziale. Anche in questo caso, come per i protocolli condivisi, si evince un importante impegno da parte di tutti i professionisti nel cercare e condividere poi uno strumento e delle metodologie documentali, che sia funzionale ad una elevata qualità assistenziale ma anche garantisca al suo interno le diverse competenze dei professionisti che lo dovranno utilizzare. Di fatto coloro che utilizzano la cartella integrata sono ancora una percentuale inferiore rispetto agli infermieri che hanno come strumento di passaggio delle informazioni la cartella infermieristica. Bisogna dire però che anche in questo caso il dato è positivo, se pensiamo che nel 2006 nella rivista “ L’infermiere” sono stati pubblicati dei dati relativi ad una indagine del Collegio Nazionale Ipasvi sull’utilizzo della cartella infermieristica: è risultato che solo il 20% degli infermieri italiani utilizza la cartella come strumento di lavoro. Questo però non ci deve far sentire arrivati, ma anzi, deve stimolarci a continuare a migliorare e permetterci di trasformare questo 50% di cartelle infermieristica, in un 80 o addirittura 100% di UTIC nelle quali si usa ormai solo la cartella clinica integrata (della quale si parlerà nel simposio successivo al quale tutti siamo invitati a partecipare). Altri infe3rmieri, in una percentuale non tanto bassa in realtà, perché se sommati rappresentano quasi 27%, utilizzano altri strumenti quali le schede infermieristiche di raccolta dati e la consegna scritta. Cartella integrata Cartella infermier. Scheda infermier. Consegna scritta

Documentazione infermieristica in UTIC con diversa complessità assistenziale Cartella integrata Cartella infermier. Scheda infermier. Consegna scritta Elevata 25,4% 57,6% 13,6% 3,4% Se poi andiamo a vedere quale sia la distribuzione di questi strumenti rispetto alla tipologia delle UTIC, vediamo che quelli maggiormente complessi (c. integrata e c. infermieirstica) sono utilizzati prevalentemente nelle realtà assistenziali più complesse, a indicare la necessità, vista la complessità dei pazienti che vengono assistiti, che il passaggio di informazioni sia il più completo e preciso possibile. Media 27,9% 44,7% 18,1% 9,3% Standard 15,7% 53,5% 11,1% 19,7%

E’ presente la scheda di trasferimento/dimissione infermieristica? Tutte le UTIC Per complessità assistenziale % 60 40 20 54,2 Elevata Media Standard 52,5 45,8 52,8 Anche il dato relativo alla scheda di trasferimento/dimissione infermieristica è sicuramente positivo: quasi il 50% degli infermieri, a conclusione della degenza in terapia intensiva, compila una scheda di dimissione infermieristica, nella quale vengono riportate le informazioni più importanti che possano servire al nuovo gruppo di infermieri che si farà carico del paziente,garantendo in questo modo la continuità assistenziale. Anche in questo caso la frequenza del suo utilizzo è direttamente proporzionale alla complessità assistenziale della realtà operativa. 33,8 SI NO 0 20 30 40 60%

Aspetti gestionali e organizzativi Gestione infermieristica di farmaci % 100 80 60 40 20 Eparina 97,5 82,4 Nitrati 79,7 Esistono delle realtà nelle quali l’integrazione tra professionisti e la condivisione dei protocolli operativi è tale da permettere l’adozione di protocolli terapeutici grazie ai quali gli infermieri, secondo indicazioni predefinite possono gestire autonomamente alcuni farmaci. Come vediamo questa è una pratica molto diffusa nelle Terapie Intensive italiane, riguarda prevalentemente i farmaci indicati a destra della diapositiva, secondo le percentuali riportate. Riguardo questo aspetto si può riflettere sui risvolti positivi che questi protocolli possono avere sull’organizzazione del lavoro: sia per gli infermieri che per i medici ci sarà sicuramente un notevole risparmio di tempo: per i primi che eviteranno di cercare il medico ogni volta che ci fosse la necessità di modificare una infusione, per i secondi che eviteranno invece di dover interrompere altre attività nelle quali sono impegnati. Naturalmente questo implica a priori una preparazione e addestramento di tutti gli infermieri in servizio nell’UTIC. Insulina 66,1 17,6 Altro 30,4 SI NO 0 25 50 100%

La somministrazione della terapia è firmata dall’infermiere? Tutte le UTIC Per complessità assistenziale 80 60 40 20 68,3 Elevata Media Standard 76,3 73,3 La procedura relativa alla firma della somministrazione terapeutica da parte dell’infermiere è notevolmente diffusa nelle Terapie Intensive, anche in questo caso maggiormente nelle realtà più complesse, ed ha una funzione di garanzia dell’avvenuta somministrazione. Tale procedura si inserisce in un discorso molto più ampio di gestione e controllo del rischio clinico, del quale da alcuni anni si parla anche in Italia, e che dovrebbe prevedere una serie di interventi e progetti aziendali. 31,7 58,3 SI NO 0 20 40 60 80 %

Aspetti gestionali e organizzativi sistemi attivi di Risk Management 60 40 20 Per complessità assistenziale 53,3% SI Aziendali 82,2% Di reparto 17,8% 50,8 59 La situazione relativa ai sistemi di Risk Management presenti nelle Terapie Intensive Cardiologiche è tutto sommato positiva, dai dati inviati, risulta che tali sistemi sono presenti nel 53% delle UTIC italiane, e di questi, l’82% sono stati attivati dalle aziende, mentre quasi il 18%, probabilmente nell’attesa che venissero elaborati dei progetti aziendali, hanno attivato dei sistemi di controllo interni al reparto. La loro diffusione è maggiore nelle realtà più complesse, ma non esiste un grande divario tra queste e le UTIC meno complesse, a dimostrazione del fatto che esiste comunque da parte di tutti una grande sensibilità su questo aspetto. 47,2 46,7% NO 0 20 30 40 60% Standard Elevata Media

Attività di formazione Riunioni di infermieri con cardiologi su temi organizzativi e assistenziali: 81,3% 84,4% 15,6% Sporadicamente Spesso Riunioni di soli infermieri su temi organizzativi e assistenziali: 91,9% 62,7% 37,3% Malgrado le difficoltà relative ai turni, straordinario, e quindi carichi di lavoro gli infermieri delle Terapie Intensive Cardiologiche risultano essere malgrado tutto dicevo, molto motivati: il 92% svolge riunioni periodiche (il 37% lo fa spesso), su argomenti di carattere sia organizzativo che assistenziale; un elevato 81% lo fa anche con i cardiologi,anche se più sporadicamente, a dimostrazione dell’esigenza che su alcuni aspetti esiste la necessità di un accordo e di progetti di intervento comuni. Un aspetto che invece necessita di maggiore attenzione è quello relativo agli incontri per la revisione critica dei casi clinici. Sporadicamente Spesso Riunioni per revisione critica di casi clinici 22,8% 77,2% SI NO

Revisione critica di casi clinici Tutte le UTIC Per complessità assistenziale 77,2 80 60 40 20 Elevata Media Standard 27,1 23,6 Questa viene praticata in meno del 23% delle UTIC, la sua distribuzione rispetto alla complessità assistenziale la vede più frequente nelle realtà maggiormente complesse ma in termini generali è poco praticata. Di fatto questa metodologia formativa ha due risvolti, entrambi interessanti e positivi sia per l’attività assistenziale che per la crescita culturale degli infermieri: da un lato permette a tutti gli operatori di rivedere i processi assistenziali al fine di evidenziare eventuali carenze e necessità di implementazione degli interventi o necessità di apportare correttivi, o semplicemente confermate la metodologia assistenziale applicata. L’altra possibilità è che venga utilizzata quale possibile attività di formazione accreditabile ECM, in qualità di Formazione Sul Campo. Infatti le Commissioni che si occupano dell’accreditamento ECM hanno indicato come attività formative accreditabili, non solo gli eventi formativi classici residenziali quali convegni, seminari o quant’altro, ma anche le occasioni formative e di crescita professionale che si verificano nel posto di lavoro. Naturalmente perché siano costruttive, queste occasioni non devono essere casuali ma necessitano di una adeguata progettazione al fine di trasformare la pratica in possibile evento formativo. 22,8 20,4 SI NO 0 10 20 30 % Standard Elevata Media

Attività di formazione Tutte le UTIC Per complessità assistenziale % 80 60 40 20 72,1 Istruttori 40,7 Patentino 79,7 38,5 38,3 Istruttori 72,1 Sempre nell’ambito della formazione si inseriscono i dati relativi alla elevata percentuale di infermieri che hanno avuto la certificazione sulla conoscenza della pratiche di rianimazione cardio polmonare e sull’als, e tra questi anche coloro che sono diventati a loro volta istruttori di tali pratiche. Benchè siano dati numerici elevati, si deve comunque sottolineare il fatto che in un periodo storico nel quale per motivi sanitari si cerca di divulgare il più possibile la conoscenza di tali pratiche, anche tra i laici, non è pensabile che in ambito sanitario ma in particolare nelle Terapie Intensive Cardiologiche vi siano ancora infermieri che non possiedono questa certificazione. Patentino Istruttori 36,2 Patentino 69,3 Istruttori BLSD/ALS Attestato BLSD/ALS 0 20 40 60 80 % Standard Elevata Media

Attività di formazione in orario di servizio (Partecipazione a corsi,congressi in congedo straordinario) SI 100 80 60 40 20 87,6% Supporto economico A carico dell’amministrazione 24% In parte dall’amministrazione 43,4% Da altre fonti 21,1% Nessun supporto 11,5% Rispetto alla formazione, forse in modo privilegiato rispetto ad altri professionisti, gli infermieri ricevono il supporto delle Amministrazioni dalle quali dipendono, le quali risultano sensibili al loro aggiornamento e formazione, partecipando per quasi il 70% agli oneri economici necessari per questo aspetto. Anche se poi si vede che solo per il 24% lo fanno totalmente e per il 43% lo fanno parzialmente. Esiste poi anche la possibilità di un intervento extra-aziendale, proveniente da fonti non meglio specificate per il 21% delle UTIC. Il limite rappresentato però da questi dati è che questi non sono assoluti: ciò potrebbe voler dire che nelle in ogni T.I. che va a costituire questo 87% in realtà solo uno o due infermieri hanno beneficiato dell’intervento economico aziendale o di altri sponsor. Sarebbe quindi più interessante e avrebbe una ricaduta più importante in termini di crescita professionale diffusa l’intervento aziendale che significa l’elaborazione di un progetto formativo interno all’azienda che interessi tutto il gruppo infermieristico piuttosto che la possibilità che uno o due infermieri l’anno possano partecipare ad eventi extra-aziendali. Di fatto comunque bisogna riconoscere l’impegno delle varie aziende nella formazione dei propri dipendenti. 12,4% NO

Attività di formazione Attività scientifiche e congressuali; ricerca infermieristica Tutte le UTIC Per complessità assistenziale % 80 60 40 20 Att. Scient. 57,6 Ricerca 22 51,9 55,3 Att. Scient. 26,1 Ancora; gli infermieri svolgono attività scientifica: metà delle UTIC italiani produce dei lavori che vengono pubblicati nelle riviste infermieristiche, che vengono presentati nei Convegni locali, regionali o nazionali, a dimostrazione del fatto che malgrado le difficoltà riconosciute e vissute quotidianamente hanno comunque interesse alla crescita della professione. Purtroppo fanno ancora poca ricerca : solo il 222% circa delle Terapie Intensive elabora progetti di ricerca infermieristica: forse non si conosce adeguatamente la metodologia della ricerca? O forse non si ha il tempo per fare anche ricerca? O forse ancora si aspetta qualche volta di essere coinvolti da Centri più grossi che abbiano maggiore esperienza in merito e possano elaborare progetti multicentrici ai quali partecipare? Qualcuno azzardava la impossibilità che mancasse l’incentivo economico….ma se vediamo la diapositiva successiva Ricerca 21,9 Att. Scient. 44,9 Ricerca 17,3 Attività scientifica Ricerca infermieristica 0 20 40 60 % Standard Elevata Media

Aspetti gestionali e organizzativi Partecipazione all’attività di ricerca dell’UTIC Educazione sanitaria 60 40 20 80 60 40 20 SI SI 62,5% 40,3% Con incentivo economico SI 35% NO 65% Si osserva che in termini generali gli infermieri sono anche coinvolti in attività di ricerca non prettamente infermieristica (sperimentazione farmaci, studi multicentrici sulla qualità); e di questo 40% che partecipa a questi progetti, ben il 65% lo fa gratuitamente, senza compenso economico :per il piacere di conoscere quali saranno poi i risultati e gli eventuali cambiamenti consecutivi. In oltre la metà delle UTIC gli infermieri fanno anche attività di educazione sanitaria sotto forma di colloqui……….. NO 37,5% NO 59,7%

Aspetti gestionali e organizzativi e ruolo degli infermieri Obiettivi dell’UTIC e ruolo degli infermieri 80 60 40 20 Premio di risultato 50,4 57,3 42,7 Secondo obiettivi 57,1 Una nota dolente è rappresentata dalla definizione degli obiettivi e dalla condivisione degli stessi con il gruppo infermieristico: annualmente, come sappiamo nella discussione del budget vengono rivisti gli obiettivi per le varie Unità Operative. Dai dati ricevuti solo il 57% degli infermieri(intesi verosimilmente nella figura dei coordinatori) viene coinvolto nella definizione e discussione degli obiettivi riguardanti le Terapie Intensive, per cui potrebbero poi presentarsi delle difficoltà nel raggiungimento degli stessi in rapporto alle risorse presenti, che potrebbero non essere adeguate per il raggiungimento di tali obiettivi. Da qui l’importanza del coinvolgimento infermieristico in questa fase così strategica della programmazione. Rispetto poi alla possibilità di avere dei premi di risultato in funzione o meno del raggiungimento degli obiettivi la situazione è quella che vediamo nella parte destra della diapositiva: di fatto bisogna tener presente che anche alla distribuzione dei premi di produttività le Aziende devono attenersi a quanto previsto dalle varie norme contrattuali che devono poi essere esplicitate e definite in ambito di contrattazione decentrata. Uguale per tutti 82,3 SI NO 0 25 50 75 100 % Standard Elevata Media