“Difendiamo il cuore” Trattamento in Rete interospedaliera di un infarto acuto ST elevato Firenze, 29 Settembre 2007 Loreno Querceto S.C. di Cardiologia Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio

Trombosi coronarica

Necrosi miocardica

Frazione d’eiezione e mortalità

RIKS-HIA: confronto PPCI vs Trombolisi in STEMI Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission 26205 STEMI pts between 1999-2004 End point In-hospital thrombolysis, n=16 043 Prehospital thrombolysis, n=3078 Primary PCI, n=7084 Mortality at 7 days (%) 8.8 5.9 3.5 Adjusted HR (95% CI) 1.00 0.90 (0.76–1.06) 0.61 (0.51–0.73) Mortality at 30 days (%) 11.4 7.6 4.9 0.87 (0.76–1.01) 0.61 (0.53–0.71) Mortality at 1 year (%) 15.9 10.3 0.84 (0.74–0.95) 0.66 (0.60–0.76) In-hospital reinfarction (%) 4.0 3.4 2.0 0.88 (0.68–1.14) 0.79 (0.70–0.88) Readmission for MI in 1st year (%) 9.6 9.0 4.8 1.02 (0.90–1.17) Delay symptom to reperfusion thearpy – Median (IRQ) 2.47 (1.47-4.37) 2.00 (1.12-3-40) 3.30 (2.15-5.34) Stenestrand U et al. JAMA 2006; 296:1749-56

L’angioplastica primaria rappresenta la strategia riperfusiva di prima scelta nell’ infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (Classe I A)

il tempo è muscolo

Riapertura del vaso occluso nel 50-70% dei casi Trombolisi sistemica Treatment delay [h] 3 6 9 12 15 18 21 24 20 40 60 80 Absolute benefit per 1000 treated patients Riapertura del vaso occluso nel 50-70% dei casi

“Golden Hour” Vite salvate / 1000 Pz 0-1 1-2 2-6 6-12 12-24 Boersma, Lancet 1996; 348:771 Ritardo (ore)

Angioplastica primaria Riapertura del vaso occluso in oltre il 95% dei casi

Door to balloon time

Door to balloon time Tempo che intercorre dal momento in cui il paziente ha il primo contatto con personale sanitario di un ospedale, dotato o meno di sala di emodinamica, e il momento in cui si effettua il primo gonfiaggio del palloncino in corrispondenza dell’occlusione coronarica responsabile dell’infarto.

Door to Balloon Time e Mortalità

Le Evidenze Il Trasferimento per l’Angioplastica Primaria La metanalisi dimostra la superiorità della PPCI rispetto alla trombolisi “on –site” in termini di end-point combinato (morte, re-infarto, stroke) Dalby M et al. Circulation 2003; 108:1809-14

Rete Interospedaliera per l’IMA: area metropolitana fiorentina Florence District 2,205 Kmq 798.000 residents 33 municipalities Careggi Hospital: 2 PCI centers 5 community hospitals Distance range: 5-33 Km N Mugello H 33 km/20 miles Careggi 2 PCI centers OSMA 12 km/7 miles NSGD 7 km/4 miles * SMN 5 km/3 miles Historic area Figline H 33 km/20 miles Urban area Chianti area Mugello area

Il Caso Clinico

Il caso clinico Uomo 63 aa Autotrasportatore Obeso, iperteso, dislipidemico Non fumatore, non diabetico Nessuna malattia degna di nota nell’anamnesi Terapia antipertensiva con ace-inibitori

“ Mi sembra di star meglio …… devo mangiare 05:00 L’inizio….. Lieve oppressione a livello epigastrico Lieve sudorazione algida “Dolenzia” ad entrambi i polsi Il paziente si alza per bere ………. Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. “ Mi sembra di star meglio …… devo mangiare di meno la sera…..”

07:45 Il dolore non passa…. La sintomatologia non regredisce e compare sensazione di nausea Inizia anche un leggero affanno “ Sto meglio seduto, mia moglie telefonerà al medico, sarà bene farsi vedere ……...” Dopo oltre 2 ore e mezzo la sintomatologia non tende a regredire e così, come spesso accade chiede alla moglie di telefonare per lui al medico curante per chiedere una visita….

08:00 L’ eroe …….. La moglie del paziente chiama al telefono il medico curante Dopo vari tentativi, linea occupata, il medico risponde e consiglia di chiamare immediatamente il 118 “ Sto meglio ….., ma che vuoi che sia ……….. Se proprio devo andare in ospedale mi accompagni in macchina”

09:15 In ospedale ………….. Symptoms – to – door time 4 h 15 min Il paziente varca la soglia d’ingresso dell’ospedale Symptoms – to – door time 4 h 15 min La sala d’attesa è affollata, diverse persone attendono di essere valutate dall’infermiere del triage …. Alle 9.15 il paz varca la soglia dell’ospedale. Qui termina il cosidetto s-to- d time, un intervallo di tempo già molto lungo che come vedremo in seguito peserà parecchio per le sorti del paziente “ Mi riprende il dolore forte, meglio se lo dici all’infermiera ……

09:20 The door ……. Door - to – balloon time Il paziente viene valutato dall’infermiere del triage Door - to – balloon time Ed in effetti dopo soli 5 min il paziente viene valutato dall’infermiere del triage: inizia ora il d-to-b time, tempo che intercorre…. E che, secondo Linee Guida, deve essere < a 90?. Si tratta di un tempo perfettamente misurabile: fanno fede gli orari stampati su referti del dei, registrati nei data base telefonici del 118, stampati sui filmati angiografici del laboratorio di emodinamica: Il countdown ha inizio.

09:25 Emergency Room Il paziente entra nell’ emergency room Il medico raccoglie l’anamnesi e visita il paziente: F.C. 85 batt/min; PA 100/65 Cuore: ndn Torace: crepiti alle basi Polsi arti inf e sup: presenti e simmetrici “ Il dolore non è forte ma ad intervalli si accentua, sento di non respirare bene ……………”

09:37 ECG 17 min Door to balloon

ACC/AHA Guidelines for STEMI 2004 ECG ACC/AHA Guidelines for STEMI 2004 Show 12-lead ECG results to emergency physician within 10 minutes of ED arrival in all patients with chest discomfort (or anginal equivalent) or other symptoms of STEMI. In patients with inferior STEMI, ECG leads should also be obtained to screen for right ventricular infarction.

“ Il dolore ora è forte per favore fatemi qualcosa……” 09:45 Arriva il cardiologo 25 min Door to balloon Anamnesi Valutazione ecg e indicazione ad intervento di PTCA primaria Raccolta del consenso informato del paziente 09:50 Chiamato il 118 Allertata la sala angiografica “ Il dolore ora è forte per favore fatemi qualcosa……”

FAX 118

09:50 30 min Chiamata l’ ambulanza “ Le ambulanze medicalizzate dell’Isolotto e di Scandicci sono già impegnate su altri servizi ….. Arriverà l’ambulanza da Piazza Duomo …….. Purtroppo il nostro paziente non è proprio baciato dalla fortuna, il fattore C non lo aiuta: infatti le ambulanze 30 min Door to balloon

Partenza dall’ospedale alle ore 10.37 10:30 Arriva l’ ambulanza Partenza dall’ospedale alle ore 10.37 Così con 40 min di ritardo rispetto alla chiamata 77 min Door to balloon

11:00 Arrivo a Careggi 100 min Door to balloon Nel corridoio che porta alla sala di emodinamica arresto cardiaco per FV, DC shock Altri 3 episodi di FV sul letto angiografico Ulteriore ritardo per la riapertura del vaso. Il paziente arriva a Careggi alle 11; per il door to balloon il limite ottimale di 90’ è gia stato superato da 10 min. “ ….. Ero come in trance, sentivo solo un forte bruciore al petto….. tanti volti intorno a me …. “

11:34 Coronarografia

124 min Door to balloon 11:39 …….The Balloon 06:39 Symptoms to balloon

124 min Door to Balloon Time e Mortalità Door to balloon

Symptoms to Balloon Time e Mortalità 06:39 Symptoms to Balloon Time e Mortalità Symptoms to balloon per ogni 30 min di ritardo: aumenta di 7.5% probabilità di mortalità a un anno aumenta di 8.5% la probabilità di FE < 30%

11:41 Coronaria aperta

Controllo a 6 mesi: vaso sempre aperto ma….

Aneurisma del ventricolo sinistro

Riduzione del symptoms to door time Educazione sanitaria globale (a partire dall’età scolare) Educazione sanitaria mirata ai pazienti a più alto rischio di eventi cardiovascolari (ruolo chiave del medico di famiglia)

ACC/AHA Guidelines for STEMI 2004 Patient Education for Early Recognition and Response to STEMI Patients should understand their risk of STEMI and how to recognize symptoms of STEMI. Patients should understand the advisability of calling 9-1-1 if symptoms are unimproved or worsening after 5 minutes.

ACC/AHA Guidelines for STEMI 2004 ACT in TIME If you have any heart attack symptoms, CALL 9-1-1 immediately. Don’t wait for more than a few minutes – 5 at most – to call 9-1-1.

Il laboratorio di emodinamica viene attivato con una singola chiamata (-13.8 min.) Tempo di reperibilità del team di emodinamica (cardiologo, infermiere, tecnico RX) < di 20 min (-19.3 min.) Il medico del DEA attiva direttamente il laboratorio di emodinamica (-8.2 min.) Il laboratorio di emodinamica viene attivato mentre il paziente è in ambulanza verso l’ospedale (-15.4 min.) Un cardiologo è sempre presente in DEA (-14.6 min.)

“Coroner says patient’s death is a homicide: woman with MI sought care in ER for two hours.” Coroner’s jury in Illinois, september 2006