CONGRESSO REGIONALE ANMCO Viareggio, Centro Congressi Principe di Piemonte 7-8/10/2011 Infarto Miocardico Acuto: è possibile migliorare ulteriormente l’outcome? Come eseguire appropriate procedure di follow-up del paziente sopravvissuto Giovanni Maria Santoro S.C. Cardiologia Ospedale San Giovanni di Dio Firenze

Rec. MI death ~ 25% HF death ~ 25% Sudden death ~ 25% Other ~ 25% Cumulative Incidence of Sudden Cardiac Death and All-Cause Mortality After Myocardial Infarction Among Residents of Olmsted County, Minnesota 2997 residents (mean age 67±14 y., 59% men, experiencing an AMI in Olmsted County, MN, between 1979 and 2005, mean F/U 4.7 y 39% 57% 41% Rec. MI death ~ 25% HF death ~ 25% Sudden death ~ 25% Other ~ 25% Adabag, A. S. et al. JAMA 2008;300:2022-2029

Interventi nei pazienti sopravvissuti ad IMA Prevenzione delle ricorrenze ischemiche

Multi-Vessel Disease and AMI: Current Guidelines In patients with multi-vessel disease, primary PCI should be directed only at the infarct-related coronary artery (culprit vessel), with decisions about PCI of non-culprit lesions guided by objective evidence of residual ischaemia at later follow-up Cardiogenic shock in patients less than 75 years old with ST elevation or LBBB or posterior MI who develop shock within 36 hours of STEMI, have severe multivessel or left main disease, and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock Kushner et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205

Multi-Vessel Disease and AMI: Current Guidelines Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J 2010,31:2051-55

Multi-Vessel Disease and ACS NSTE: Current Guidelines If PCI is desirable it should be recommended to identify the culprit lesion with the help of angiographic determinants and with ECG guidance, and to intervene on this lesion first. In case of multiple angiographically significant non-culprit stenoses or lesions whose severity is difficult to assess, liberal use of FFR measurement is recommended in order to decide on the treatment strategy Eur Heart J 2010,31:2051-55

AMI Florence-2 Caratteristiche angiografiche malattia multivasale è presente nel 64% degli STEMI e nel 78% dei NSTEMI PCI multivaso è effettuata nel 10% degli STEMI e nel 33% dei NSTEMI la malattia MV predice un elevato rischio di morte intra-H e a distanza e di disfunzione VS

MV Disease and Mortality and LV Function After PPCI 3,277 STEMI patients treated with PPCI Claessen et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:1128-34

STEMI and Multi-Vessel Disease Strategies of Intervention Multivessel PCI: PCI of the culprit and nonculprit lesions Staged PCI: PCI of only the culprit lesion and staged nonculprit PCI at a later date Vlaar et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:692-703 Kornowsky et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:704-711

Multivessel vs Staged PCI – Short-term Mortality Vlaar et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:692-703

Multivessel vs Staged PCI – Long-term Mortality Vlaar et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:692-703

Multivessel vs Staged PCI – Clinical Outcome 18.5% of pts enrolled in HORIZONS-AMI trial underwent PCI of culprit and non culprit lesions for multivessel disease multivessel PCI strategy (n=275) vs staged PCI strategy (n=393) 1-year mortality 9.2% vs 2.3% HR 4.1, 95%CI 1.93-8.86 p < 0.0001 Kornowsky et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:704-711

Strategies for follow-up: asymptomatic pts after myocardial revascularization Patients who have undergone unprotected LM PCI may be scheduled for routine control CT or invasive angiography within 3–12 months. dafter incomplete or suboptimal revascularization Eur Heart J 2010,31:2051-55

Interventi nei pazienti sopravvissuti ad IM Prevenzione delle ricorrenze ischemiche Prevenzione dello scompenso cardiaco

Disfunzione VS dopo IMA stato del vaso recupero Necrosi aperto/stenotico/occluso nessuno Stordimento aperto spontaneo Ibernazione stenotico/occluso dopo rivascol. vitalità miocardica stato del vaso

Pazienti sopravvissuti ad IMA con disfunzione VS pazienti multivasali con rivascolarizzazione incompleta o subottimale pazienti non rivascolarizzati in fase acuta Valutazione di vitalità miocardica - eco stress per vitalità ed ischemia - RM per vitalità ed ischemia Coronarografia (nei pazienti di cui non è nota l’anatomia coronarica) Rivascolarizzazione (PCI o CABG) dei vasi non trattati in fase acuta in presenza di ischemia / vitalità significativa

Ecocardiogramma post-sindrome coronarica acuta Funzione sistolica VS Rimodellamento VS Funzione diastolica VS Insufficienza mitralica

Evolution of LV ejection fraction in STEMI pts treated with PPCI 58% 21% 21% Ndrepepa G et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 149

LV remodeling after primary PCI 30% of pts showed LV dilation (20% end-diastolic volume increase) Bolognese L et al, Circulation. 2002;106:2351

LV filling after primary PCI 34% of pts with anterior AMI showed restrictive LV filling pattern Cerisano et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:793–9

Mitral regurgitation after primary PCI 21% of pts showed moderate-severe mitral regurgitation Carrabba et al. J Card Fail 2008;14:48-54

Sudden death rates according to LV ejection fraction The VALIANT Study Solomon et al. N Engl J Med 2005; 352:2581

Interventi nei pazienti sopravvissuti ad IM Prevenzione delle ricorrenze ischemiche Prevenzione dello scompenso cardiaco Prevenzione della morte improvvisa

Long-term management of heart failure / LV dysfunction and primary prevention of sudden death Eur Heart J 2010; 31: 2677– 87

Primary prevention of sudden death ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities

Interventi nei pazienti sopravvissuti ad IMA identificare precocemente i pazienti ad alto rischio di eventi (reinfarto, scompenso cardiaco, morte improvvisa) implementare interventi per prevenire tali eventi STEMI e malattia MV: staged PCI NSTEMI e malattia MV: staged o MV PCI disfunzione VS, miocardio vitale e coronaria occlusa/stenotica: rivascolarizzazione disfunzione VS post-fase acuta: eco seriati FEVS < 35%, QRS > 120-150 msec, RS : CRT-D FEVS < 30-35% : ICD

Incidenza di infarto miocardico acuto 46.086 ricoveri per infarto miocardico dal 1999 al 2008 Yeh et al. N Engl J Med 2010;362:2155-65

AMI Florence-2 Mortalità nel 1° anno STEMI n° 552 NSTEMI n° 944 N° morti H H-1y STEMI 49 43 (47%) NSTEMI 40 130 (76%) Totale 89 173 (66%) 18.0 16.7 14.1 13.2 8.9 4.2