Risk management :gli eventi sentinella in cardiologia

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Transcript della presentazione:

Risk management :gli eventi sentinella in cardiologia Elaine Laws Fondazione G Monasterio Ospedale Del Cuore Massa L 'infermiere di cardiologia nel terzo millennio Firenze 31 ottobre 2008

Governo Clinico

COMPONENTI DI GOVERNO CLINICO 1 9 2 8 3 7 4 6 5 Assicurasi che il “ clinical leadership” sia efficace 9 Migliorare i servizi utilizzando la segnalazione di eventi avversi o “near misses” come strumento di apprendimento 2 Mantenere la capacità di fornire il servizio Migliorare i servizi utilizzando la segnalazione di reclami come strumento di apprendimento 8 Identificare i rischi che corrono effettivamente pazienti ed infermieri 3 COMPONENTI DI GOVERNO CLINICO 7 Assicurarsi della qualità dell' esperienza del paziente Raccogliere e usare informazioni intelligenti per la cura clinica 4 6 Coinvolgere i pazienti ed il pubblico per il disegno e la consegna di una cura territoriale 5 Coinvolgere gruppi professionali multidisciplinari per audit clinico Source: National Audit Office/Health Service Management Centre University of Birmingham

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Flusso informativo degli eventi sentinella

Esempio

I Cinque Perche' Esempio

Distribuzione degli eventi sentinella

Gruppo Rischio Clinico Toscana

Le Giuste Proporzioni

La Cultura Della Sicurezza

IL TEST DI SOSTITUZIONE DI JOHNSTONE

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