IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E LE RACCOMANDAZIONI IN PREVENZIONE Alessio Montereggi Cardiologia Invasiva 2 Dipartimento del Cuore e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze

Rischio = eventualità di subire un danno (Devoto Oli) Rischio assoluto: probabilità, osservata o calcolata, di un evento Rischio relativo: rapporto fra il rischio di un evento negli esposti rispetto ai non esposti ad un fattore di rischio, o in un gruppo di soggetti rispetto ad un altro

Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR) Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35% Incidenza di eventi Gruppo placebo Gruppo trattato 14,5% 9,5% 5% ARR L’effetto di un intervento preventivo è di solito valutato come capacità di ridurre il rischio relativo (RRR, riduzione del rischio relativo); nel momento in cui il medico o il decisore sanitario mette in atto tale intervento nella sua popolazione di assistiti, il numero reale di eventi prevenuti sarà dipendente dal rischio assoluto medio pre-trattamento. In altre parole, anche interventi capaci di ridurre il rischio relativo del 50% possono ridurre di poco il numero assoluto di eventi (ARR) se applicati a una popolazione a rischio molto basso. Ecco quindi la necessità di identificare il rischio cardiovascolare globale (e quindi il rischio assoluto) della popolazione come metodo per utilizzare gli interventi preventivi, farmacologici e non.

Fattori di rischio e strategie Approccio di popolazione Distribuzione originale Strategie combinate Approccio alto rischio Two complementary strategies that are usually advocated for primary prevention are the “population approach” and “high-risk approach.” In the former, community wide interventions seek to modify behaviors and thereby influence the distribution of risk factors in the population. Even modest changes in risk factors are expected to contribute to a substantial reduction in the cumulative population risk of CVD because of the large number of people affected. The high risk strategy, on the other hand, seeks to identify the few individuals who are at high risk, either because of marked elevation of single or multiple risk factors; targeted behavioral or pharmacological interventions follow. The population strategy aims to reduce the burden of disease in the whole community while conferring small benefits to each individual. The high-risk strategy, on the other hand, provides large benefits to the few individuals who are most vulnerable but the benefits to the whole community may be relatively limited because the beneficiaries are few. 68 Fattore di rischio

Volpe, 2007

LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI: UNA SFIDA MONDIALE Le cardiopatie sono la prima causa di morte prematura (43% della mortalità totale). In Italia 240.000 morti per MCV (37.000 IMA e 65.000 ictus) Lo stroke è la prima causa di disabilità permanente I costi per i pazienti, i sistemi sanitari e la società sono enormi (in USA 444 miliardi di $ all’anno per MCV) La maggioranza dei soggetti a rischio non sono riconosciuti o non sono ben trattati

L’importanza dell’approccio multifattoriale sulla riduzione della mortalità coronarica Percentuale di decessi per coronaropatia in uomini e donne (aggiustata per l’età) in Inghilterra e negli Stati Uniti dal 1968 al 2000 Uomini - UK Donne - UK Uomini - USA Donne - USA 800 700 600 500 400 300 200 100 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 % mortalità per CHD per 100.000 Unal B et al. Circulation 2004;109:1101-1107

Risultati ottenibili in Ambulatorio e non in Sala di Emodinamica Preventable Deaths Approximately 57,000 deaths could be avoided each year in the US if patients were given appropriate care. High-blood pressure control 28,300 Diabetes care 13,600 Cholesterol management 6500 Smoking cessation 2700 Breast-cancer screening 2500 -blocker treatment 1700 Prenatal care 1500 Cervical-cancer screening 700 National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003. Risultati ottenibili in Ambulatorio e non in Sala di Emodinamica

Algoritmo di rischio Carte del rischio Equazioni, sviluppate sulla base dell’osservazione prolungata di popolazioni che permettono di stimare, in base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di incorrere in un evento nel tempo Carte del rischio

COME SONO STATE COSTRUITE LE CARTE DEL RISCHIO Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie dei principali fattori di rischio: - età - sesso - diabete - fumo - pressione arteriosa - colesterolemia totale Si riferiscono al rischio di primo evento CV nella classe di età tra 40 e 69 aa, perché in questa fascia di età i fattori di rischio sono ancora poco influenzati dall’invecchiamento Non si applicano a chi è già affetto dalla patologia, né alle donne in gravidanza né ai valori estremi dei fattori di rischio stessi Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

Vantaggi delle carte del rischio e del punteggio individuale Sono strumenti semplici Rispettano l’eziologia multifattoriale delle MCV Offrono opzioni multiple al trattamento Rendono obiettiva e più accurata la valutazione rendendola confrontabile anche nel tempo Permettono a tutti gli operatori di utilizzare un linguaggio comune Permettono una valutazione costo/beneficio e sono utilizzate ai fini prescrittivi (es. nota 13) Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

Limiti delle carte del rischio Devono essere aggiornate periodicamente Non valutano la presenza di tutti i fattori di rischio (nuovi) E’ necessario avere coorti rappresentative, aggiornate periodicamente, della popolazione cui vengono applicate Sono applicabili correttamente solo alle popolazioni ed alle aree geografiche alle quali sono riferite Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

RISCHIO CARDIOVASCOLARE A 10aa                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 UOMINI DIABETICI UOMINI NON DIABETICI

RISCHIO CARDIOVASCOLARE A 10aa                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 DONNE DIABETICHE DONNE NON DIABETICHE

Carta del rischio GISSI Il calcolo del rischio cardiovascolare individuale per la prevenzione secondaria Donne Uomini No Disfunzione VS Sì Disfunzione VS No Disfunzione VS Sì Disfunzione VS Score > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 5,1-7,5% >30,0% Sì 4,1-5,0% 20,1-30,0% Ischemia  70 anni 3,1-4,0% 15,1-20,0% > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 2,1-3,0% 10,1-15,0% No ≤2,0% 7,6-10,0% > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 Score Sì Score del FR Donne Uomini Ipertensione 2 2 Diabete 7 3 Frequenza 64 -2 -1 Cardiaca 65-69 -3 0 70-74 0 0 75 1 3 Fumo 9 4 Colesterolo HDL 35 3 5 36-40 1 1 41-55 0 0 >55 -3 0 Fibrinogeno 400 mg/dl 1 5 Leucociti (x109 /l) <7,0 -4 -3 7,0-7,9 -1 -1 8,0-8,9 0 0 9,0 2 5 Claudicatio 12 5 Ischemia 60-69 anni > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 No > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 Score Sì 50-59 anni Ischemia Per l’Italia è oggi disponibile anche una carta per la valutazione del rischio post-infarto (prevenzione secondaria) derivata dallo studio GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico) Prevenzione. Essa valuta il rischio assoluto individuale di morte nei 4 anni successivi all’infarto, basandolo su numerosi fattori di rischio cardiovascolare (disfunzione ventricolare sinistra, presenza di ischemia, età, sesso, ipertensione arteriosa, diabete, frequenza cardiaca, fumo, colesterolo HDL, fibrinogeno, leucociti, claudicatio). > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 No > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 Score Sì < 50 anni Ischemia > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 No No Sì No Sì No Sì No Sì Aritmia Aritmia Marchioli R. et al. Eur Heart J 2001; 22:2085-2103

La carta europea (Heart Score) Regioni ad alto rischio Donne Uomini Non fumatrici Fumatrici Non fumatori Fumatori Colesterolemia (mmol) 150 200 250 300 150 200 250 300 150 200 250 300 150 200 250 300 (mg/dl) 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47 160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 65 anni 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34 140 3 3 3 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24 120 2 2 3 3 3 3 5 5 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 180 3 3 5 6 7 8 9 10 11 13 9 11 13 15 18 18 21 24 28 33 160 3 3 3 3 5 5 6 7 8 9 50 anni 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24 Score 140 2 2 2 3 3 3 3 5 5 6 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 120 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12 ³15% 180 10%-14% 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22 160 Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 55 anni 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 5-9% La carta europea è stata derivata da numerosi studi di coorte realizzati in Europa ed in Italia ed è stata realizzata da società professionali europee. Come quella italiana essa mette in relazione tra loro i fattori di rischio principali per determinare il livello del rischio di eventi cardiovascolari nei successivi 10 anni. La carta del rischio europea prevede la determinazione del rischio per soggetti residenti nelle regioni europee a basso o alto rischio, ma esclude i pazienti diabetici ed è utile solo per la prevenzione primaria. 140 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11 3-4% 120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 2% 180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 1% 160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 50 anni 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 140 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 <1% 120 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 180 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 160 40 anni 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 140 1 1 1 1 1 1 1 2 2 120 1 1 1 1 1 1 1 1 De Backer G. et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl.1):S1-S78

La carta europea (Heart Score) Regioni a basso rischio Donne Uomini Non fumatrici Fumatrici Non fumatori Fumatori Colesterolemia (mmol) 150 200 250 300 150 200 250 300 150 200 250 300 150 200 250 300 (mg/dl) 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 180 4 5 6 6 7 9 9 11 12 14 8 9 10 12 14 15 17 20 23 26 160 3 3 4 4 5 6 6 7 8 10 65 anni 5 6 7 8 10 10 12 14 16 19 140 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 4 4 5 6 7 7 8 9 11 13 120 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 2 3 3 4 5 5 5 6 8 9 180 3 3 3 4 4 5 6 6 7 8 5 6 7 9 9 10 11 13 15 18 160 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 50 anni 3 4 5 5 6 7 8 9 11 13 Score 140 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 2 3 3 4 4 5 5 6 7 9 120 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6 ³15% 180 10%-14% 1 1 2 2 2 4 5 5 6 7 3 4 4 5 6 6 7 8 10 12 160 Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 1 1 1 1 1 2 2 2 4 5 55 anni 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 5-9% La carta europea per le regioni a basso rischio, tra cui l’Italia. 140 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 3-4% 120 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 2% 180 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 10 12 14 1% 160 1 1 1 1 1 1 1 1 50 anni 1 1 2 2 2 2 3 3 4 10 140 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 <1% 120 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 180 1 1 1 1 1 1 1 2 2 160 40 anni 1 1 1 1 1 1 1 140 1 1 1 1 120 1 1 De Backer G. et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003 ;10(suppl.1):S1-S78

Carte del rischio Similitudini e discordanze ISS Heart Score Framingham Numero di soggetti utilizzati per il calcolo 18.028 205.178 5.345 Numero di eventi nella popolazione 647 3.5% 7.934 3.8% 610 11.4% Tipo di evento nella popolazione (indicatore prognostico della carta) Evento cardiovascolare fatale e non fatale Evento cardiovascolare fatale Evento coronarico Follow-up (anni) 7 N.D. 12 Range di età 40-69 45-64 30-74 Identificazione di paesi o popolazioni a basso ed alto rischio CV No Sì Variabili usate per il calcolo Sesso Pressione sistolica Pressione diastolica Colesterolemia totale Colesterolemia LDL Colesterolemia HDL Rapporto colesterolo totale/HDL Fumo Diabete La tabella mette a confronto le tre principali carte del rischio cardiovascolare. Le differenze sono legate soprattutto al tipo di evento predetto o indicatore prognostico (es. la carta europea è più completa perché considera sia eventi coronarici che cerebrovascolari), al range di età considerato ed al fatto che alcuni fattori di rischio, come ad esempio la colesterolemia LDL, non vengono considerati nelle carte europee ed italiane. Il limite di tutte le carte è che non tutti i fattori di rischio sono considerati nel calcolo (es. obesità, familiarità e sedentarietà sono escluse) con conseguente eccessiva semplificazione della pratica clinica.

Maschio Età 56 anni Non fumatore Pressione sistolica: 165 mm Hg Colesterolemia totale: 210 mg/dL <5% 5-10% 10-15% 20-30% >30% Livello di rischio a 10 anni 15-20% Carta Italiana del Rischio (5-10%) Non fumatori Fumatori 154 193 232 270 309 180 160 140 120 (mg/dl) 4 5 6 7 8 (mmol/l) <5% 5-10% 20-40% >40% Livello di rischio 10-20% Score di Framingham (10-20%) Non fumatori Fumatori 155 193 232 271 310 180 160 140 120 (mg/dl) Lo stesso soggetto con le carte italiane del rischio sarà a rischio più basso (5-10%).

Stratificazione del rischio CV in cinque categorie 2007 ESH/ESC Guidelines Stratificazione del rischio CV in cinque categorie Pressione arteriosa (mmHg) Altri Fattori di rischio, danno d’organo o presenza di patologia concomitante Normale PAS 120-129 o PAD 80-84 Normale alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Nessun fattore di rischio aggiunto Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato 1-2 fattori di rischio 3 o più fattori di rischio, SM, Danno d’organo o Diabete Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Malattia CV o renale Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; Basso, moderato,elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. La linea tratteggiata indica che la definizione di ipertensione può essere flessibile, poichè dipende dal livello di rischio CV globale.

Fattori di rischio in Toscana Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg). Ipertensione Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore ≥240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl Ipercolesterolemia Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S

Fattori di rischio in Toscana Fumo Sedentarietà Diabete Obesità Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S

Fattori di rischio cardiovascolare in Italia Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S

Livelli di colesterolo e rischio coronarico Una correlazione continua e crescente Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n=356.222) Studio di Framingham (n=5.209) 16 150 125 12 100 Morti per coronaropatia in 10 anni per 1.000 pazienti 8 Eventi cardiovascolari ogni 1.000 pazienti 75 Uno dei maggiori fattori di rischio per malattie cardiovascolari è il colesterolo. Sul piano epidemiologico, la correlazione tra aumento dei livelli del colesterolo plasmatico ed aumento della probabilità di eventi coronarici è chiara e definita. La maggior parte degli studi condotti, infatti, mostra come al crescere della colesterolemia totale si associ un progressivo aumento del rischio di tali malattie. Come per la PA, la relazione appare priva di un livello “soglia”; non esiste, infatti, alcun valore della colesterolemia al di sotto del quale la correlazione con il rischio di eventi coronarici venga meno. La correlazione, quindi, è “continua e crescente”: una situazione che implica una riduzione del rischio coronarico conseguente ad una riduzione della colesterolemia, qualunque sia il valore di partenza della stessa. 50 4 25 140 180 220 260 300 ≤204 206-234 235-264 265-294 ≥295 Colesterolemia (mg/dl) Colesterolemia (mg/dl) Stamler J et al. JAMA 1986;256:2823-2828 Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838 25

Probabilità a 8 anni (per 1.000) Rischio relativo di eventi coronarici per livello di pressione sistolica in relazione ai fattori di rischio 800 700 600 500 Probabilità a 8 anni (per 1.000) 400 300 200 100 PAS (mm Hg) 140  195 140  195 140  195 140  195 140  195 Col tot (mg/dL) 185 335 335 335 335 Diabete NO NO SI SI SI Fumo NO NO NO SI SI IVS (ECG) NO NO NO NO SI Circulation 2001

Volpe, 2007

Fattori di rischio cardiovascolare AHA / Studio Framingham Chi è il paziente a rischio CV? Fattori di rischio cardiovascolare AHA / Studio Framingham Maggiori Condizionanti Predisponenti Fumo di sigaretta  trigliceridi Obesità Ipertensione arteriosa  LDL Piccole/dense Obesità addominale  colesterolo-LDL Infiammazione/PCR Sedentarietà  colesterolo-HDL  lipoproteina(a) Familiarità per MCV Diabete mellito  omocisteina Caratteristiche etniche Età avanzata Fattori protrombotici Fattori psico-sociali Come detto, a definire il profilo di rischio cardiovascolare del paziente dislipidemico contribuiscono non solo i livelli di lipidi plasmatici, ma anche la possibile coesistenza di altri fattori di rischio. È noto che la coesistenza di più fattori di rischio, oltre alla dislipidemia, amplifica in modo esponenziale il rischio cardiovascolare del paziente dislipidemico.

Le interazioni moltiplicative tra i fattori di rischio “Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, “spiegano” oltre il 90% degli infarti miocardici” Questi fattori sono: Fumo Ipertensione Diabete Dislipidemia Obesità addominale Stress Inattività fisica Scarsa assunzione di frutta e verdura Nulla assunzione di alcol I capisaldi del concetto di Rischio cardiovascolare globale. Le interazioni moltiplicative tra i fattori di rischio cardiovascolari. L’associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno Studio INTERHEART Lancet 2004;364:937-952

FdR e malattia coronarica Vecchi e nuovi scenari - 1 B Il concetto del “Rischio Cardiovascolare Globale” modifica grandemente l’approccio clinico al paziente in prevenzione cardiovascolare. L’informazione “classica” derivata dallo studio MRFIT che evidenzia la correlazione curvilinea tra colesterolo ed eventi cardiovascolari, appare ormai non più adeguata per gestire il problema della prevenzione. Ci si deve cioè spostare dalla semplificazione teorica indicata nel grafico (A) a una situazione più complessa identificabile non in una sola curva ma in una famiglia di curve che descrivono nell’insieme la correlazione tra colesterolo ed eventi in soggetti della popolazione generale a crescente livello di rischio globale (da R1 ad R4).

FdR e malattia coronarica Vecchi e nuovi scenari - 2 B Lo stesso calo della colesterolemia, in soggetti con diverso rischio cardiovascolare globale, comporta differenti riduzioni del rischio: minime nei soggetti a basso rischio, maggiori nei soggetti a rischio intermedio ed ancora superiori nei soggetti a rischio elevato o molto elevato.

La “rivoluzione copernicana” nell’approccio ai FdR B VD/VT4 VD/VT3 VD/VT2 VT = valore target VD = valore decisionale VD/VT Area di possibile trattamento A Il vecchio concetto del trattare i pazienti oltre un certo valore di colesterolemia (A) è infatti un approccio inevitabilmente impreciso poiché porta a trattare soggetti a basso rischio applicando il medesimo cut-off utilizzato per soggetti a rischio più alto, vale a dire uniformando popolazioni con differente probabilità di malattia e con rischi assoluti diversi. Il rischio associato ad una colesterolemia di 220 mg/dL, ad esempio, varia significativamente sulla base del rischio globale del paziente e quindi della curva sulla quale “si muove” ogni singolo paziente. E’ invece importante sottolineare che si deve trattare la colesterolemia quando il rischio eccede un certo valore predefinito (B). Il trattamento inizierà a valori tanto più bassi quanto più elevato è il rischio globale del paziente (da R1 ad R4), e sarà tanto più aggressivo (puntando a target più bassi) quanto più il rischio è elevato. Il vero obiettivo di un trattamento preventivo deve essere quello di riportare il rischio assoluto di un soggetto a valori paragonabili a quelli di una popolazione della stessa età ma senza fattori di rischio cardiovascolari. Una volta stabilito questo obiettivo si utilizzeranno le curve di correlazione colesterolemia - rischio assoluto (in questo caso rischio di mortalità per coronaropatia) per definire il TARGET di colesterolo da raggiungere nelle diverse categorie di pazienti (a rischio basso - R1 -, moderato - R2 - o alto - R3). Ecco spiegato come scaturiscono i target di colesterolo differenziati proposti dalle principali linee guida. E’ quindi assai più vantaggioso valutare il valore del rischio di per se, e non il valore del colesterolo, come guida al trattamento.

Rischio cardiovascolare globale Buon senso clinico e algoritmi Basso rischio Rischio Intermedio Alto rischio Gli esami strumentali servono soprattutto nelle condizioni di rischio intermedio, per decidere l’intensità dell’intervento terapeutico. Esami strumentali

PREVENZIONE P. primordiale: prevenire i FdR (gravidanza?-asilo!-scuola primaria!) P. primaria: modificare i FdR per prevenire o ritardare la comparsa della patologia cardiovascolare P. secondaria: agire sulla patologia, già presente, per ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità P. terziaria o riabilitazione: ridurre la disabilità provocata dall’evento

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CHEESEBURGER oggi 20 anni fa 333 calorie 590 calorie Differenza: 257 calorie CHEESEBURGER 36

Abitudini alimentari Prevenzione Primaria Introito totale di grasso <30% dell’apporto calorico totale Introito di grassi saturi  1/3 dell’introito totale di grassi Introito di colesterolo < 300 mg/die Sostituire i grassi saturi con grassi mono e poliinsaturi (aggiunta di Omega-3?) l’introito di frutta, cereali e verdura l’introito calorico totale quando sia necessario un calo ponderale l’introito di sale ed alcol specie se è presente ipertensione arteriosa

Dieta Mediterranea

Abitudine al Fumo Incoraggiare la sospensione del fumo Prevenzione Primaria Abitudine al Fumo Incoraggiare la sospensione del fumo Evitare il fumo passivo Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi Terapia farmacologica in pazienti selezionati

con sindrome metabolica e/o multipli fattori di rischio Effetti di un intervento sullo stile di vita ed alimentare in 176 pazienti ipertesi con sindrome metabolica e/o multipli fattori di rischio Pressione Arteriosa Sistolica Pressione Arteriosa Diastolica 95 170 90 160 - 16 mmHg - 21 mmHg 85 150 mm Hg 80 mm Hg 140 130 75 F=7,7617, p<0001 120 F=13,635, p< 0,00001 70 110 65 Base 1 mese 3 Mesi 6 mesi Base 1 mese 3 Mesi 6 mesi Virag, Montereggi; SIIA 2007

con sindrome metabolica e/o multipli fattori di rischio Effetti di un intervento sullo stile di vita ed alimentare in 176 pazienti ipertesi con sindrome metabolica e/o multipli fattori di rischio sul Controllo Pressorio (PA < 140/90 mmHg) 100 Controllati 83 Non Controllati 75 61 62 59 50 41 39 38 25 17 Base 1 Mese 3 Mesi 6 Mesi Virag, Montereggi; SIIA 2007

Action Framework For A Comprehensive Public Health Strategy To Prevent Heart Disease And Stroke Good Quality of Life Until Death Social and Environmental Conditions Favorable to Health Behavioral Patterns that Promote Health Low Population Risk Few Events/ Only Rare Deaths Full Functional Capacity/ Low Risk of Recurrence A Vision of the Future TREATMENT Policy and Environmental Change Behavior Change Risk Factor Detection and Control Emergency Care/Acute Case Management Rehabilitation/ Long-term Case Management Intervention Approaches End-of-Life Care PREVENTION Fatal CVD Complications/ Decompensation Unfavorable Social and Environmental Conditions Adverse Behavioral Patterns Major Risk Factors First Event/ Sudden Death Disability/ Risk of Recurrence The Present Reality

Obiettivi ottimali per la prevenzione nella popolazione generale Dieta equilibrata (calorie, percentuale di grassi saturi, alcol e sodio) Attività fisica regolare Astensione dal tabacco Colesterolo < 190 mg/dl Pressione arteriosa < 130/80 mmHg Indice massa corporea < 25 kg/m2

Linee Guida Europee sulla prevenzione cardiovascolare

Stiamo utilizzando bene i farmaci sia nella fase acuta della patologia cardiovascolare, sia nella fase cronica, mentre non stiamo facendo la stessa cosa sulle modifiche dello stile di vita ed i consigli alimentari E’ venuto il tempo per essere aggressivi con la prevenzione come lo siamo con la terapia!