Firenze 30 maggio 2008 Minimaster di elettrocardiografia L’elettrocardiogramma nel trauma toracico: caso clinico Dott. Alberto Menotti U.O. Cardiologia Ospedale S. Chiara Trento

Evento Uomo di 62 anni, in buone condizioni generali, verso le 11, mentre scia si scontra con un altro sciatore e subisce un forte trauma toraco-sternale contro il casco dell’altro sciatore. Riferita brevissima perdita di conoscenza Concomita frattura scomposta del piatto tibiale gamba dx

Anamnesi Ipotiroidismo iatrogeno in terapia sostitutiva Dislipidemia in trattamento (pravastatina 20 mg) Familiarità positiva per cardiopatia ischemica Mai sintomatologia cardiaca a parte cardiopalmo extrasistolico per cui ha eseguito visita cardiologica circa 1 mese prima con risultato riferito negativo

Arrivo in ospedale alle 12.30 Vengono eseguite radiografie, esami ematochimici, ECG

Quale diagnosi iniziale avreste fatto? Pericardite Il paziente riferisce modesto dolore toracico spontaneo nettamente accentuato dall’inspirio e con i movimenti del corpo Quale diagnosi iniziale avreste fatto? Pericardite Contusione miocardica Infarto miocardico acuto Infarto miocardico pregresso

Il paziente ci viene trasferito Arrivano gli esami ematochimici: TnT 0.04 (v.n. <0.03) Mioglobina 477 (v.n. <72) Il paziente ci viene trasferito

Elettrocardiogramma all’ingresso Normalizzazione del tratto ST Persistenza del disturbo di conduzione

Sono passate circa 6 ore dall’incidente Il paziente è ipoteso (90/60) ma clinicamente stabile. Lamenta dolore toracico 4/10 prevalente durante inspirio e con i movimenti. Gli fa più male la gamba…. Quali esami fareste? Ecocardiogramma Coronarografia TAC torace Scintigrafia miocardica

Aggiungere ecocardio

Visti ECG, ecocardiogramma e TAC Confermiamo o cambiamo diagnosi ? Pericardite Contusione miocardica Infarto miocardico acuto Infarto miocardico pregresso

Viene posta diagnosi di contusione miocardica Quali sono le alterazioni elettrocardiografiche nella contusione miocardica ? Alterazioni del tratto ST Alterazioni dell’onda T Aritmie Disturbi della conduzione Tachicardia Tutte le precedenti

Viene posta diagnosi di contusione miocardica Quali sono le alterazioni elettrocardiografiche nella contusione miocardica ? Alterazioni del tratto ST Alterazioni dell’onda T Aritmie Disturbi della conduzione Tachicardia Tutte le precedenti Bibliografia: AmJEM2005 23 510-6 EmMedJ2005 22;465-469

In serata riusciamo ad avere l’ECG eseguito il mese precedente Tracciato sostanzialmente normale senza disturbi di conduzione

Quale atteggiamento? Terapia conservativa Coronarografia ed ev PTCA immediata Inibitori IIb/IIIa e CGF entro 48 ore Cortisone

Quale atteggiamento? Terapia conservativa Coronarografia ed ev PTCA immediata Inibitori IIb/IIIa e CGF entro 48 ore Cortisone

Il quadro elettrocardiografico evolve nelle ore seguenti Il paziente lamenta lieve dispnea All’ ECG comparsa di T negativa La mattina seguente si evidenzia sopraslivellamento del tratto ST Non angor TnT: h22 1.95 h8 3.25

Il pomeriggio comparsa di BAV totale parossistico Viene posizionato PMK temporaneo di protezione

Il tratto ST è francamente sopraslivellato non è presente la deviazione assiale sx

III giornata: Nuovamente presente la deviazione assiale sx Persiste il sopraslivellamento del tratto ST Clinicamente comparsa di congestione polmonare e febbre

IV giornata

V giornata: regressione del sopraslivellamento Comparsa di T negative V1-V2 e D1 aVL

In sesta giornata si effettua CGF Quale quadro angiografico ci aspettiamo? Coronarie angiograficamente indenni Patologia occlusiva di ramo IVA Malattia non critica Dissezione a carico di ramo IVA

Patologia subcritica-critica di CD e CX Dissecazione ramo IVA ostiale con flusso a valle TIMI 1-2 Placca aterosclerotica di TCCS distale

Ecocardiogramma del 5 Aprile (VII giornata)

IX giornata: ricomparsa del BBdx

Ecocardiogramma predimissione CGF con IVUS Scintigrafia per vitalità

All’ECG del giorno della dimissione scompare il BBdx

Nel trauma toracico la presenza di alterazioni ECG è frequente (50-55%) Il quadro elettrocardiografico è estremamente vario andando da modesta tachicardia sinusale alla comparsa di FV (commotio cordis) Tali alterazioni elettrocardiografiche non sempre sono indice di danno contusivo. In effetti un danno organico evidente (miocardico, pericardico, strutture endocardiche, coronarie) secondario al trauma toracico è in letteratura di circa il 10-15% Bibliografia: CanJEmergMed2005 7(2)118-123 Mount Sinai Journal of Medicine Vol 73 n2 march 2006 542-552 Am Heart J 1996;131:411-3 Angiology 2007 58 n°5 610-613

Il trauma toracico talvolta (2-5%) può causare un infarto miocardico secondario ad occlusione acuta (dissezione-trombosi, rottura di una placca, compressione esterna da ematoma epicardico, vasospasmo) di una coronaria La coronaria prevalentemente coinvolta è l’IVA, poi la CD. Più raro il coinvolgimento della CX e del TCCS. In presenza di alterazioni ECG-ECO sospette per infarto miocardico è opportuno perciò eseguire immediatamente coronarografia per eseguire eventuale rivascolarizzazione miocardica Bibliografia: CanJEmergMed2005 7(2)118-123 International Journal of Cardiology 108 (2006) 1-5 Mount Sinai Journal of Medicine Vol 73 n2 march 2006 542-552 Am Heart J 1996;131:411-3

Firenze, 30 maggio 2008 Minimaster di elettrocardiografia L’elettrocardiogramma nella contusione miocardica: caso clinico Dott. Alberto Menotti U.O. Cardiologia Ospedale S. Chiara Trento