Dott. B. Pinamonti SC Cardiologia AOU OORR- Trieste IN QUALE MOMENTO DEL PERCORSO DIAGNOSTICO SI INSERISCE L’ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA E TRANSESOFAGEA? Dott. B. Pinamonti SC Cardiologia AOU OORR- Trieste

E.I POSSIBILE E.I. ESCLUSA CRITERI DIAGNOSI E.I. E. I. CERTA 1 c. maggiore + 1 c. minore 3 c. minori E. I. CERTA Anatomia patologica: Microorganismi accertati con esame colturale o istologico in una vegetazione / embolo originato da una vegetazione / ascesso intracardiaco Lesioni anatomopatologiche compatibili con vegetazioni o ascesso intracardiaco (esame istologico) Clinica: 2 cr. maggiori 1 c. maggiore + 3 c.minori 5 c. minori E.I. ESCLUSA Diagnosi alternativa in grado di spiegare l’evidenza dei segni Risoluzione della sindrome con terapia antibiotica di durata pari o inferiore a 4 giorni Nessuna evidenza di endocardite infettiva all’indagine chirurgica o autoptica dopo una terapia antibiotica di durata pari o inferiore a 4 giorni Li. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-38.

Localizzazioni preferenziali VEGETAZIONI Localizzazioni preferenziali Endocardite su valvola aortica: versante ventricolare delle cuspidi lungo il margine libero versante ventricolare del lembo mitralico anteriore oppure setto interventricolare (jet lesion) Endocardite su valvola mitralica: Versante atriale dei lembi lungo il margine libero Parete libera dell’atrio sinistro nel punto d’impatto del jet di rigurgito (jet lesion)

ESC Guidelines 2009 Evangelista Heart 2004;90:614 SENSIBILITA’ ECO TT: 40 – 63 % SENSIBILITA’ ECO TE: 90 – 100 % FALSI NEGATIVI Vegetazioni di piccole dimensioni /Precoce embolizzazione Esame troppo precoce Qualità immagini eco scadente FALSI POSITIVI Cicatrici Alterazioni mixomatose Verruche di Lambl (l’aspetto eco non permette di distinguere se vegetazione infettiva o sterile) ESC Guidelines 2009 Evangelista Heart 2004;90:614

Clinical features remain important for the diagnosis of infective endocarditis in the modern era. Studio caso-controllo: 108 paz. inviati in Ecocardiografia per sospetta EI: 29 paz. con diagnosi finale di EI (casi); controlli 79 paz. Ecoc TT: The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of transthoracic echocardiography (TTE) for detection of IE in clinically suspected cases were 71%, 98%, 57% and 99%, respectively Predittori indipendenti di EI: pregressa chirurgia valvolare (OR 13,3, 90%CI 3.2-55.6 ) emocolture positive (OR 17,2, 90%CI 4.9-58.8) manifestazioni emboliche (OR 11,4, 90%CI 3.0-43.5) un soffio nuovo-cambiato- variabile (OR 10,3, 90%CI 2.8-38.5 ) splenomegalia (OR 18,2, 90%CI 3.6-90.9) La Clinica guida alla diagnosi (e alla terapia) dell’EI prima dell’eco TT Clinical features at presentation continue to be important for the diagnosis of IE. Features such as positive blood cultures, signs of embolism and a changing heart murmur should be used to guide investigation and treatment of IE prior to echocardiography, or when TTE is negative. Todd AJ. QJM. 2006 Jan;99(1):23-31.

“Echocardiography should be performed in all cases of suspected IE “(I, A)… ma su cosa si basa il sospetto? Endocardite Infettiva Condizioni cliniche predisponenti 500 paz. inviati per eco TT per escludere EI 43 paz. avevano effettivamente EI il 48% dei paz. inviati non aveva elementi clinici sospetti per EI (cioè anomalie strutturali cardiache congenite, nota cardiopatia reumatica, recente terapia parenterale, protesi valvolare, accesso venoso centrale, febbre Tc > 38,5°C, terapia antibiotica recente, emocolture positive, fenomeni vascolari /embolici) K Greaves. Heart 2003; 89: 273-275.

“echocardiography has a low diagnostic yield in patients with a low clinical probability of endocarditis, who constitute the majority of patients in whom it is requested to “rule out” the condition” Diagnosi di EI : CLINICA Ecocardio: NON UTILE per screening Paz. con bassa probabilità clinica: l’eco fornisce uno scarso contributo diagnostico Sospetto clinico intermedio/alto  eco TT Protesi valvolari/ immagini non adeguate / probabilità ecoc. Intermedia  eco TE Eco TT e TE: concordanza dell’83% nella stima della probabilità dell’EI e del 96% nel riscontro di vegetazioni La scelta della t. antibiotica non dipende dall’eco J.R.Lindner. Circulation 1996; 93: 730-736.

Infective endocarditis. AHA scientific statement Infective endocarditis. AHA scientific statement. Circulation 2005;111:e 394. *High-risk echocardiographic features: vegetazione di grandi dimensioni e/o mobile, insufficienza valvolare, sospetto di estensione perivalvolare, o disfunzione ventricolare secondaria. High initial patient risks= protesi valvolari cardiache, cardiopatie congenite, precedente EI, nuovo soffio, scompenso cardiaco o altre manifestazioni di EI. Rx = terapia antibiotica

Infective endocarditis. AHA scientific statement Infective endocarditis. AHA scientific statement. Circulation 2005;111:e 394.

Ecocardiografia per la stratificazione del rischio embolico Studio Multicentrico Prospettico Europeo 387 paz. con diagnosi certa di EI (Duke), età media 57 a Eventi embolici totali 34,1% Eventi embolici dopo inizio t.antibiotica 7,3% Mortalità a 1 anno 20,6% Fattori di rischio per Fenomeni Embolici EI S. aureus o S.bovis Vegetaz. > 10 mm Ampia mobilità delle vegetaz. ECO  caratterizzazione delle vegetazioni Vegetazioni > 15 mm versus < 10 mm: rischio relativo di mortalità a 1 anno pari a 1,8 (p 0.02) ECO  individuare paz. con maggior rischio embolico  trattamento più aggressivo Thuny. Circulation 2005; 112:69-75

Endocardite Infettiva, Trieste, 2005-2009 METODI arruolati i pazienti consecutivi valutati in Ecocardiografia nel periodo 2005-2009 per sospetta EI, che presentavano dati clinico-strumentali-laboratoristici compatibili con EI certa/possibile. RISULTATI CARATTERISTICHE GENERALI N= 55 paz. (30M/18F) Età media : 65 +/- 10 anni (range 47-82) Diabete mellito : 11/55 Etilismo : 9/55 Epatopatia: 5/55 Insufficienza renale cronica: 8/55 Chemioterapia: 0/16 Terapia immunosoppressiva: 1 paz. trattata con steroidi per pemfigoide

ENDOCARDITE INFETTIVA Reparti di provenienza

EI Trieste 2005-2009 CARDIOPATIA PREESISTENTE Anamnesi di reumatismo articolare acuto: 6 Prolasso della mitrale: 7 Aorta bicuspide: 7 Coartazione aortica: 1 Stenosi valvolare aortica: 6 Stenosi mitralica: 4 Insufficienza aortica: 5 Insufficienza mitralica: 8 Insufficienza tricuspidalica: 3 Post riparazione mitralica: 2 Pst anuloplastica tricuspidale: 5 Protesi valvolare cardiaca: 11 6 su mitrale, 5 su aorta 4 biologiche, 7 meccaniche

EI Trieste 2005-2009 Febbre all’ingresso: > 3 settimane 21( 38 %) < 3 sett. 11 (20 %) < 1 sett 10 (18 %) Assente 13 (24%) Presentazione clinica: soffio cardiaco 45 EPA/SCA 12 alterazioni stato mentale/neurologiche 12 artrite/spondilite 5 splenomegalia 10 petecchie 1 manifestazioni cutanee 1 alterazioni retiniche 2

EMOCULTURE : LABORATORIO: Leucocitosi 24 (43,6%) ↑ VES 46/55 (83%) ↑ PCR 50/55 (90%)

Sede delle vegetazioni: Valvola nativa 45/55 Protesi/plastica 10/55 Cateteri endocavitari 0

DIAGNOSI ECOCARDIOGRAFICA EcoTranstoracico: eseguito in 55 paz diagnostico in 64% EcoTransesofageo: eseguito in 45 paz (82%), diagnostico in 100% %

Complicanze Cardiache: - Aritmie: 15 - Patologia ischemica: 5 - Splenica: 6 Complicanze sistemiche: Emboliche: 22 Aneurismi micotici: 0 Emorragiche: 6 Insufficienza renale: 22 - Renale: 2 - Cerebrale: 10 - Arto periferico: 7 - Coronarie: 1 Complicanze Cardiache: - Aritmie: 15 - Patologia ischemica: 5 - SCA: 25 - Ascesso Perivalvolare:5 - Perforazione valvolare: 12 - Rottura corda tendinea: 7 - Distacco Protesi: 2 - Pericardite: 0

Medica-chirurgica 31 paz (56,7%) TERAPIA Medica 24 paz (43,6%) Medica-chirurgica 31 paz (56,7%) Terapia antibiotica: Penicillina 6 Oxacillina 11 Ampi/amoxi 26 Piperacillina 4 Vancomicina 31 Teicoplanina 5 Linezolid 2 Cefalo III gen. 12 Claritromicina 2 Cotrimossazolo 1 Levofluoxacina 6 Ciprofluoxacina 12 Rifampicina 18 Gentamicina 44 Imipenem 5 Metronidazolo 3 Clindamicina 1 Fluconazolo

MORTALITA’ TOTALE di EI: decesso avvenuto in 12 casi ovvero nel 22% RECIDIVA: 1 solo caso

RUOLO CLINICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELL’ENDOCARDITE INFETTIVA CONCLUSIONI (I) Nel sospetto clinico di endocardite infettiva l’ecocardiografia è un esame fondamentale e deve essere eseguito con il carattere di urgenza L’eco da approccio transtoracico è sufficiente per escludere la diagnosi quando è negativo se la qualità delle immagini è ottimale, non vi è un profilo clinico di rischio elevato e in assenza di valvulopatia strutturale e protesi valvolare

RUOLO CLINICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELL’ENDOCARDITE INFETTIVA CONCLUSIONI (II) L’eco transesofageo deve essere eseguito con il carattere di urgenza in tutti i casi di endocardite sospetta quando non venga esclusa dall’eco transtoracico, specie in presenza di protesi valvolari o cateteri endocavitari L’eco TE va eseguito anche nei casi con eco TT diagnostico di endocardite per la sua maggior sensibilità nella diagnosi di complicanze

RUOLO CLINICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELL’ENDOCARDITE INFETTIVA CONCLUSIONI (III) L’eco TT (ed.ev.TE) va ripetuto dopo alcuni giorni se l’esame iniziale era negativo ma persiste il sospetto clinico di endocardite L’eco TT (ed. ev. TE) è utile nel follow-up dei pazienti con endocardite a completamento del ciclo di terapia antibiotica e, con il carattere di urgenza, se intervengono complicazioni cliniche