Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “DIFENDIAMO IL CUORE” Trattamento in rete interospedaliera di un infarto acuto ST elevato

Pharmacological Reperfusion Available Resources Class I 1. STEMI patients presenting to a facility without the capability for expert, prompt intervention with primary PCI within 90 minutes of first medical contact should undergo fibrinolysis unless contraindicated. (Level of Evidence: A) In the Pharmacological Reperfusion section in the guidelines, there is only one therapy that received a class IA rating when PPCI can not be achieved in 90 minutes and that is fibrinolysis. Exec Summary, pg 682. The next slides review the indications, class, and level of evidence for fibrinolysis. Antman et al. JACC 2004;44:682.

Primary Percutaneous Coronary Intervention Class I 2. Specific Considerations: a. Primary PCI should be performed as quickly as possible, with a goal of a medical contact–to-balloon or door-to-balloon time of within 90 minutes. (Level of Evidence: B) b. If the symptom duration is within 3 hours and the expected door-to-balloon time minus the expected door-to-needle time is: i) within 1 hour, primary PCI is generally preferred. (Level of Evidence: B) ii) greater than 1 hour, fibrinolytic therapy (fibrin-specific agents) is generally preferred. (Level of Evidence: B) c. If symptom duration is greater than 3 hours, primary PCI is generally preferred and should be performed with a medical contact–to-balloon or door-to-balloon time as brief as possible, with a goal of within 90 minutes. (Level of Evidence: B) Antman et al. JACC 2004;44:684.

I PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI Documento di consenso: La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica Workshop II I PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI Tempo all’Angioplastica < 60’  PTCA Tempo all’Angioplastica 60’-90’ Insorgenza IMA > 3h  PTCA Insorgenza IMA < 3h  Fibrinolisi Tempo all’Angioplastica > 90’  Fibrinolisi

PERCORSI STEMI Fattore “TEMPO” Da inizio sintomi alla diagnosi: > o < 3 ore ? Tempo 2 Dalla diagnosi alla rivascolarizzazione: > o < 90’ ?

Un caso semplice: Mario va al BAR Uomo 68 aa Iperteso in terapia con ACE inibitori Ipercolesterolemia non trattata. Non fumatore, non diabetico Nessuna malattia degna di nota nell’anamnesi

ORARIO 17:00 TEMPO 1: 00:00 ESORDIO Il paziente esce di casa per recarsi al bar, ma durante il viaggio inizia a lamentare: Senso di oppressione retrosternale Lieve astenia Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice….

Mi passerà... Magari con un caffè... ORARIO 17:30 TEMPO 1: 00:30 Il paziente gioca a carte con gli amici al bar. Ma il dolore non passa, l’astenia persiste. -...questa stanchezza....con un buon caffè mi sentirò meglio.. Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 10

ORARIO 18:10 TEMPO 1: 01:10 Non ce la faccio Il paziente resiste al dolore per altri 40 minuti, ma la situazione non si risolve: il paziente è pallido, con sudorazione algida, avverte un forte senso di nausea. - Sto male... Aiutatemi... Gli amici al bar, vedendo l’aspetto sofferente del paziente, allertano il 118. Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 11

Arrivo dell’ambulanza sul posto ORARIO 18:25 TEMPO 1: 01:25 L’ambulanza del 118 giunge sul posto e carica il paziente. Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 12

DOOR Parte il timer per il tempo 2: door to perfusion: ORARIO 18:35 TEMPO 1: 01:35 TEMPO 2: 00:00 L’ambulanza giunge all’ospedale più vicino: (Centro Spoke con UTIC). Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 13

ORARIO 18:40 TEMPO 1: 01:40 TEMPO 1: 00:05 Triage: Il paziente viene valutato dall’infermiere del triage Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 14

Valutazione del medico di PS ORARIO 18:45 TEMPO 1: 01:45 TEMPO 2: 00:10 Il medico raccoglie l’anamnesi e visita il paziente: F.C. 85 batt/min; PA 110/65 Cuore: ndn Torace: ndn Polsi arti inf e sup: presenti e simmetrici Viene effettuato l’ECG:..... Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 15

ECG

Arrivo del Cardiologo, valutazione, diagnosi e decisione (1): ORARIO 18:50 TEMPO 1: 01:50 TEMPO 2: 00:15 Il paziente è emodinamicamente stabile. Il dolore persiste, il paziente riferisce di non avere a quel punto altri disturbi a parte una lieve nausea. Parametri vitali: F.C. 90 batt/min; PA 110/65 Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 17

Arrivo del Cardiologo, valutazione, diagnosi e decisione (2): ORARIO 18:50 TEMPO 1: 01:50 TEMPO 2: 00:15 Il tempo necessario a questo punto per il trasferimento al centro HUB (Emodinamica) è valutato intorno a 110 minuti (15 minuti per l’arrivo dell’ambulanza e le procedure di sbarellamento ed 70 minuti per il viaggio, 25 minuti per il posizionamento in emodinamica, il consenso informato e l’inizio della procedura con l’effettuazione della fase diagnostica). Il tempo necessario per effettuare il trasferimento in UTIC e iniziare la fibrinolisi è di circa 5 minuti La decisione è presa..... Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 18

Il paziente viene trasferito in UTIC. Inizia la fibrinolisi !!! ORARIO 18:55 TEMPO 1: 01:55 TEMPO 2: (Door To Needle) 00:20 La fibrinolisi, effettuata con Tenecteplase, risulta efficace in pochi minuti con regressione del dolore e del sopraslivellamento ST. Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 19

FERMIAMO IL CRONOMETRO ORARIO 18:55 TEMPO 1: 01:55 (115’) TEMPO 2: (Door To Needle) 00:20 E se avessimo optato per la PTCA? …Aggiungiamo 105 min (110 – 5) e …. Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. ORARIO ipotetico (baloon) per PTCA in centro HUB 20:40 TEMPO 1 ipotetico di perfusione: 03:40 (220’) TEMPO 2 ipotetico: (Door To baloon) 02:05 (125’) 20

Grafico dei tempi comparati ipotizzabili nel caso in esame Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 21

Valutazione del medico di PS ORARIO 10:20 TEMPO 1: 01:45 Il medico raccoglie l’anamnesi e visita il paziente: F.C. 85 batt/min; PA 100/65 Cuore: ndn Torace: ndn Polsi arti inf e sup: presenti e simmetrici Viene effettuato l’ECG:..... Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. 22

Fattore Tempo Educazione del paziente a riconoscere i sintomi dell’infarto miocardico acuto Accesso precoce al sistema di emergenza territoriale Esecuzione precoce di Ecg e Triage preospedaliero per determinare la destinazione del paziente in base ad un “Piano di riperfusione” predefinito