ICD nella prevenzione primaria della morte improvvisa: come conciliare la stratificazione del rischio con la sostenibilita’ economica. DR Andrea Colella colella.eplab@virgilio.it EP. Laboratory Prof. L. Padeletti. Dept. Heart and Vessels Prof. G.F. Gensini. AUO Careggi - University of Florence Florence- Italy Signori moderatori, colleghi, questo simposio ci permette di affrontare un tema attualissimo…..la terapia dello scompenso cardiaco. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Cardiopatia Ischemica PREVENZIONE PRIMARIA Morte Cardiaca Improvvisa Aritmie a Cuore Sano (5%) Cardiomiopatie (10%) Aritmie su base Genetica (5%) Cardiopatia Ischemica (80%) Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

ICD nella prevenzione primaria della morte improvvisa: come conciliare la stratificazione del rischio con la sostenibilita’ economica Evidenze sull’utilita’ degli ICD nella prevenzione primaria della morte improvvisa EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Probabilità di sopravvivenza MADIT: Risultati di Sopravvivenza Pregresso IMA; FE VS  35%; TVNS (3-30 battiti); Inducibilità / Non Soppr. (AVS) 1.0 Defibrillatore 0.8  MORTALITY 54% 0.6 Probabilità di sopravvivenza 0.4 Terapia convenzionale 0.2 Valore P = 0,009 0.0 1 2 3 4 5 Anno N. pazienti Defibrillatore Terapia convenzionale 95 101 80 67 53 48 31 29 17 3 Moss AJ. N Engl J Med 1996;335:1933-1940 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

MUSTT: Risultati di Mortalità aritmica o da arresto cardiaco Pregresso IMA, PTCA o CABG; FE VS < 40 %; TVNS (96 bat/h) 0.5 N=1721 Terapia SEF guidata, senza ICD Terapia NON SEF guidata Terapia SEF guidata, con ICD p < 0,001 0.4 Terapia SEF guidata, senza ICD 0.3  60% Frequenza degli eventi Terapia NON SEF guidata 0.2 Terapia SEF guidata, con ICD 0.1 1 2 3 4 5 Tempo trascorso dall’arruolamento (anni) Buxton AE et al. N Engl J Med 1999; 341:1882-90 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

MADIT-II: Risultati sulla sopravvivenza Non Richiesta Presenza di TV Spontanee o Indotte o di altri Marker Non Invasivi di Rischio Aritmico (Pregresso IMA; FE VS < 0.30) 1.0 N=1232 0.9 Defibrillatore 0.8 Probabilità di sopravvivenza 0.7 31%  Terapia convenzionale P = 0,007 0.6 0.0 1 2 3 4 Anno N. a rischio Defibrillatore 742 502 (0,91) 274 (0,94) 110 (0,78) 9 Terapia 490 329 (0,90) 170 (0,78) 65 (0,69) 3 convenzionale Moss AJ et al. N Engl J Med 2002; 346: 877-83 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

COMPANION Secondary Endpoint of All-Cause Mortality Total Mortality (any cause of death) 12-month Event Rates OPT: 19% CRT: 15% CRT-D: 12% 12 month event rate reductions: CRT-D = 36% (p=0.06) CRT = 24%(p=0.02) EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Evidenze cliniche sulla Morte cardiaca improvvisa La riduzione della mortalità in prevenzione primaria è uguale o superiore alla riduzione di mortalità in prevenzione secondaria % Mortality Reduction w/ ICD Rx Dopo I costi vediamo come viene valutata l’efficacia: con la riduzione di mortalità nei due gruppi (farmacologico e con ICD). Riportiamo I risultati di alcuni grandi trail internazionali: AVID – Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators: 1016 pazienti arruolati con riduzione della mortalità a 3 anni del 31% (p=0,02) MADIT – Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial: 196 pazienti arruolati (95 ICDs e 101 Farmaco). Riduzione della mortalità a due anni del 54% (p=0,09 MUSTT – Multicenter Unsustained Tachycardia Trial: 704 pazienti arruolati. Riduzione del 60% della mortalità a due anni (p<0.001). CIDS – Canadian Implantable Defibrillator Study: confronta 659 patienti con ICD o Amiodarone. Riduzione della mortalità a tre anni del 20%. (p=0,07) CASH – Cardiac Arrest Study Hamburg: I pazienti sono stati randomizzati ad Amiodarone(n=92), metoprololo (n=97), propafenone (n=58) o ICD (n=99). RI risultati hanno mostrato una riduzione del 37% a due anni nei pazienti con ICD confrontati con I pazienti con Amiodarone e Metoprololo (p=0.047). Key studies reviewed as clinical evidence during the NICE ICD appraisal process: AVID – Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators included 1016 patients who met at least one of the following criteria: 1. VF (n=455), 2. VT with syncope (n=216), or 3. VT with an EF £ 0.40 and other symptoms of hemodynamic compromise (N=345). The primary endpoint was all-cause mortality. The study was terminated early due to a significant reduction in mortality for ICD therapy as compared to antiarrhythmic drug therapy: 39% at 1 yr., 27% at 2 yrs., and 31% at 3 yrs. (p=0.02). MADIT – Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial enrolled 196 patients; 95 received ICDs and 101 received conventional therapy. 74% of patients in the conventional therapy arm received amiodarone as the primary antiarrhythmic therapy. Inclusion criteria: previous MI, nonsustained VT, LVEF £ 0.35, and inducible VT that is nonsupressible with IV procainamide during an EP study. Patients randomized to ICD therapy had a 54% reduction in all-cause mortality as compared to the patients receiving conventional therapy (p=0.009). MUSTT – Multicenter Unsustained Tachycardia Trial compared EP guided antiarrhythmic therapy to no antiarrhythmic therapy for patients with coronary artery disease, LVEF £ 0.40, and asymptomatic, unsustained VT. The primary endpoint was cardiac arrest or death from arrhythmia. 704 patients were randomized to EP-guided therapy (n=351) or no antiarrhythmic therapy (n=353). The 5-year estimates of overall mortality were 42% in patients receiving EP-guided therapy and 48% in patients assigned to no antiarrhythmic therapy. Patients receiving an ICD in the EP-guided therapy arm experienced a 60% reduction in mortality compared to patients receiving antiarrhythmic therapy without an ICD (p<0.001). CIDS – Canadian Implantable Defibrillator Study compared ICD therapy to amiodarone for 659 VF or VT patients. Patients were randomized to ICD therapy (n=328) or amiodarone (n=331) with a primary endpoint of all-cause mortality. Results presented at ACC 1998 reported mortality reductions of 20% for ICD therapy (p=0.07). CASH – Cardiac Arrest Study Hamburg included 346 SCD survivors comparing all-cause mortality between antiarrhythmic drugs and ICDs. Patients were randomized to amiodarone (n=92), metoprolol (n=97), propafenone (n=58) or ICD therapy (n=99). Results include a 37% reduction in 2-year mortality in patients receiving ICDs as compared to antiarrhythmic drug therapy with amiodarone and metoprolol (p=0.047). The propafenone arm was terminated early due to the significantly higher mortality. 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. 8 Bardy GH. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37 % Mortality Reduction w/ ICD Rx EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

CRT studies: MORTALITY CARE-HF: 800 pts (NYHA III-IV) CRT COMPANION Riduzione di tutte le cause di morte del 36% (CRT-D) molto recentemente gli studi clinici randomizzati ci hanno mostrato gli effetti della CRT sulla mortalita’ Nel COMPANION il gruppo trattato con CRT+ICD ha ottenuto una significativa riduzione di mortalita’ del 36%. Mentre CRT da sola ha mostrato una tendenza favorevole ai limiti della significativita’ statistica. Nel CARE HF dove i pazienti avevano solo la CRT la riduzione significativa di mortalita’ e’ stata del 30% e le curve si separano solo dopo 12 mesi Molto interessante e’ il confronto tra questi studi e’ lo studio SCD-HeFT che confrontava in una popolazione di scompensati la terapia antiaritmica contro il defibrillatore Gli effetti positivi del defibrillatore iniziano solo dopo 18 mesi Mentre possiamo vedere come nel COMPANION la forbice inizia prima all’incirca al 4 mese Possiamo quindi speculare come la CRT da sola ha effetti positivi sulla mortalita’ CARE-HF Riduzione di tutte le cause di morte del 30% Ma non prima del 12 mese SCD-HeFT Divergenza curve dal 18 mese (540 gg) COMPANION Divergenza curve dal 4 mese EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Identificazione e stratificazione dei pazienti a rischio ICD nella prevenzione primaria della morte improvvisa: come conciliare la stratificazione del rischio con la sostenibilita’ economica Identificazione e stratificazione dei pazienti a rischio EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Valutazione della frazione d’eiezione del ventricolo sinistro Ecocardiogramma Angioscintigrafia Ventricolocoronarografia FE ≤40% Pz ad alto rischio MORTALITA’ 12 mesi 21 mesi 24 mesi FE≤40% 10% 18% CAPRICORN 2001 FE<30% 13,7% La Rovere 1998 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Volpi A et al. Circulation 1993; 88: 416-429 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Valutazione ECG Holter 24 ore BVP > 10 h Pz a rischio MORTALITA’ pz con frequenti BVP 6 mesi 24 mesi BVP >10 h 5,5 % 20 % Bigger 1984; Kostis 1987; Maggioni 1993 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

GISSI-2 : Rischio di Morte improvvisa 1.00 1.00 0.98 p log-rank 0.002 0.98 0.96 0.96 0.94 0.94 Sopravvivenza Sopravvivenza 0.92 0.92 p log-rank 0.0001 0.90 0.90 0.88 0.88 A B 0.86 0.86 30 60 90 120 150 180 30 60 90 120 150 180 Giorni Giorni Pazienti senza Disfunzione VS Pazienti con Disfunzione VS Non BPV 1-10 BPV/h > 10 BPV/h Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

ECG dinamico secondo Holter Mortalità Pz con TVNS 6 mesi 2 anni Bigger 1984 Maggioni 1993 4.9% 25% 21 mesi La Rovere 2001 9.7% EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

MADIT II: inducibilità al SEF 593 pts nel braccio ICD SEF 36% (n=211) INDUCIBILI* 64% (n=382) Non INDUCIBILI Utilizzo ICD prevalentemente per TV Utilizzo ICD prevalentemente per FV * Inducibilità=TVS monomorfa o polimorfa con 3 extra stimoli o FV con 2 extra stimoli A.J.Moss Eur Heart J 2003;5(suppl I):134-138 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

MADIT II: inducibilità al SEF “……Inducibility at baseline EPS in the ICD treated pts did not differentiate between those who were more likely to require ICD therapy for termination of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation from those who were not. These findings raise serious concerns about the usefulness of EPS to identify those at increased risk for sudden death among coronary pts with advanced left ventricular dysfunction. It may be that EPS is more appropriate and useful in pts with less severe coronary heart disease (i.e. in pts with EF > 30% as shown in the MUSTT study)……….” A.J.Moss Eur Heart J 2003;5(suppl I):134-138 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

TWA QRS Bloomfield DM et al. Circulation 2004;110:1885-1889 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Among MADIT II–like patients, a microvolt T-wave alternans test is better than QRS duration at identifying a high-risk group and also better at identifying a low-risk group unlikely to benefit from ICD therapy Bloomfield DM et al. Circulation 2004;110:1885-1889 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

USE OF MULTIPLE PREDICTORS This drawing is an exemple of how the simultaneous use of 2 parameters increases prediction power Low risk group High risk group Discriminant line Predictor 1 Predictor 2 In fact predictor 1 shows a little uncertainly zone and predictor 2 is almost useless (very larg uncertainly zone) By considering together predictor 1 and predictor 2 there is a clear-cut differentiation of the 2 group with regard to discriminant line. Church TR in Risk of Arrhythmia and Sudden Death 2001 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Le valutazioni economiche e i defibrillatori impiantabili Scala di Goldman Rapporto Costo-Efficacia ICD Possiamo permetterci la terapia? EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Background generale Obiettivo: Fatti: Necessità: Massimizzare i benefici di salute per un determinato gruppo di pazienti con risorse limitate. Fatti: Molti interventi di cure sanitarie comportano un miglioramento nella salute dei pazienti beneficiari con un costo aggiuntivo Necessità: La decisione fra due terapie alternative viene presa considerando congiuntamente COSTI e RISULTATI CLINICI Perchè si realizzano analisi di costo efficacia? In un sistema di risorse limitate è necessario trovare I trattamenti che massimizzano I risultati di salute per tutta la popolazione. Questo vuol dire che ogni trattamento innovativo deve essere valutato considerando congiuntamente risultati clinici e costi necessari al loro raggiungimento EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Goldman et al. Circulation 1992; 85: 1960-8 Rapporto Costo - Efficacia Incrementale Costo per Anno di Vita Salvato ($LYS) $0 o meno $1-$20,000 $20,001-$40,000 $40,001-$60,000 $60,001-$100,000 > $100,000 Categoria Risparmio Altamente conveniente Conveniente Parzialmente conveniente Costosa Non perseguibile Prima di analizzare I risultati di costo efficacia negli ICD può essere utile riprendere la scala, pubblicata da Goldman, relativamente al grado di accettabilità dei costi incrementali per anno di vita salvato. Questi categorie sono state definite sulla base di moltissimi studi (migliaia) di costo efficacia incrementale condotti negli ultimi 20 anni. Goldman et al. Circulation 1992; 85: 1960-8 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

ICD vs Terapia Farmacologica Rapporto Incrementale Costo - Efficacia ICD vs Terapia Farmacologica Costo Totale ICD – Costo Totale Farmaco Aspettativa di Vita ICD – Aspettativa di Vita Farmaco Le considerazioni della slide precedente dimostrano come sia importante valutare congiuntamente efficacia e costi degli ICD. Per questo vengono realizzate delle analisi di costo efficacia dove confrontiamo, al numeratore, i costi per gli ICD ed i costi della terapia farmacologica mentre al denominatore confrontiamo le aspettative di vita delle due terapie. Nelle prossime slide vedremo: come valutare i costi: il numeratore del nostro rapporto; Come valutare l’efficacia: il denominatore del rapporto: I risultati principali di queste analisi EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Quali costi vengono considerati? ICD materiali costi di procedura e ospedalizzazione visite di controllo ulteriori trattamenti gestione degli eventi avversi dell’impianto gestione degli effetti collaterali Farmaci studio EP farmaci ospedalizzazioni gestione di routine (visite, monitoraggi, etc) eventi avversi ed effetti collaterali di farmaci Nelle due tabelle abbiamo inserito quelle che sono le tipologie di costo generalmente valutate nei due diversi trattamenti. Tenuto conto che, nella stragrande maggioranza dei casi, gli ospedali non conoscono i propri costi di produzione e che spesso risulta difficile calcolare i costi delle procedure eseguite, generalmente si fa ricorso alle tariffe ambulatoriali ed ospedaliere EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

NNT Terapia Farmacologica Terapia ICD Abbiamo, quindi, molti studi clinici che hanno dimostrato la maggiore efficacia degli ICD rispetto ai farmaci antiaritmici nel trattare la MCI. In particolare gli ICD risultano essere la migliore terapia sia in prevenzione primaria che secondaria Prevenzione primaria: Pz che non hanno ancora presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) ma che, sulla base di una valutazione clinico/strumentale, sono considerati ad alto rischio di Morte Improvvisa Prevenzione secondaria: Pz che hanno già presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Evidenze costo efficacia Economically Unattractive AVID ICD COMPANION* estimate Incremental Cost per Life-Year Saved Expensive SCD-HeFT MADIT Borderline Cost-effective Abbiamo, quindi, molti studi clinici che hanno dimostrato la maggiore efficacia degli ICD rispetto ai farmaci antiaritmici nel trattare la MCI. In particolare gli ICD risultano essere la migliore terapia sia in prevenzione primaria che secondaria Prevenzione primaria: Pz che non hanno ancora presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) ma che, sulla base di una valutazione clinico/strumentale, sono considerati ad alto rischio di Morte Improvvisa Prevenzione secondaria: Pz che hanno già presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) Cost-Effective Highly Cost-Effective PTCA (Chronic CAD, severe angina, 1 VD) CABG (Chronic CAD, mild angina, 3 VD) Primary coronary stenting (CAD, Angina, 1 VD, Male, age 55) Cardiac Transplant (CHF, transplant candidate) PTCA (Chronic CAD, mild angina, 1 VD) Hypertension therapy (Diastolic 95-104 mmHg) Lovastatin (chol. = 290 mg/dL, 50 yrs old, male, no risk factors) MADIT II* estimate EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

C/E ratio pari a 23.000 US$ (con imp. transvenoso) La terapia ICD se già moderatamente cost-effective nella prevenzione secondaria (Circulation, Febbraio 2002, dati da studio economico pazienti AVID) si propone come ancor piu’ ‘conveniente’ ed ipotizzabile nella prevenzione primaria nel post - infarto (MADIT, Circulation 1998) C/E ratio 66.677 US$ C/E ratio in FE 35% 60.967 US$ In questa slide vediamo i risultati dello studio AVID, che a differenza dei dati preliminari AVID, risultano essere moderatamente costo-efficaci (60-66.000 US$). Se passiamo a considerare i risultati in prevenzione primaria (MADIT) i risultati sono ancora migliori C/E ratio pari a 27.000 US$ C/E ratio pari a 23.000 US$ (con imp. transvenoso) EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Cosa significano questi rapporti di costo-efficacia degli ICD ($/LYS)? $0 $20 $40 $60 $80 $100 $120 $140 $160 $180 $200 $LYS (X 1000) Anticoag. $174,100 Mitral Stenosis NSR, Female Age 351 Unattractive PTCA $91,500 Chronic CAD Mild Angina 1 VD LAD1 Expensive Peritoneal $57,300 Dialysis3 Borderline Cost Effective Cosa significano questi rapporti di costo efficacia? In questa slide confrontiamo I risultati di costo efficacia degli ICD (dati MADIT) con altri casi. Dalla figura emerge chiaramente che se gli ICD sono intrinsecamente costo efficaci, risultano esserlo anche nei confronti di altre terapie quali il captopril nel post infarto, la PTCA per l’angina, la terapia anticoagulante per stenosi mitralica nelle donne con età di 35 anni Cardiac $44,300 Transplant CHF Candidate1 Captopril $28,400 Post MI EF < .401 Cost Effective ICD $27,000 Therapy2 CABG Chronic CAD Mild Angina 3 VD1 $18,200 Highly Cost Effective *Versus Conventional Therapy 1 Kupersmith. Progress in Cardiovascular Disease. 1995. 2 Owens. Annals of Internal Medicine. 1997. 3 Kupperman. Circulation. 1990 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Break-Even Analysis Valenti - European Heart Journal 1996 Metodo: Confronto dei giorni di ospedalizzazione e dei costi, 1 anno prima ed 1 anno dopo l’impianto Risultati: Forte riduzione di giornate di degenza e costi 1 anno dopo l’impianto Giorni totali di degenza dovuti a patologia cardiaca: Pre-Impianto ICD: 1085 giorni Post-Impianto ICD: 106 giorni Costi medi: Pre-Impianto ICD: 46982 Franchi Svizzeri Post-Impianto ICD: 10463 Franchi Svizzeri Costo Impianto ICD: 58061 Franchi Svizzeri La terapia con ICD diventa meno costosa della terapia farmacologica dopo 19 mesi } Circa 10 volte A questo punto superiamo il discorso di costo efficacia e passiamo rapidamente a valutare un’analisi di break-even (punto di pareggio). Valenti nel 1996 ha valutato I costi di 35 pazienti prima e dopo l’impianto. I risultati principali sono stati I seguenti: riduzione di circa 10 volte dei giorni di ricovero (1085 gg vs 106 gg) Riduzione dei costi per le ospedalizzazioni da 46982 FR Svizzeri a 10463 FR Svizzeri Considerando anche I costi dell’impianto (58061 FR svizzeri), gli ICD diventano più convenienti dei farmaci dopo 19 mesi come ben illustrato dal grafico nella slide seguente. Study objective: determine if ICDs reduce hospitalization events, duration and costs for patients with life threatening ventricular tachyarrhythmias versus maintaining these patients on antiarrhythmic drugs. Study included 35 consecutive patients who received ICDs at Division of Cardiology, Lausanne, Switzerland. Patients had ten times less days spent in the hospital due to cardiac events one year after the ICD implant, compared to one year before the implant. Patient management costs were five times less one year after the ICD implant. When considering the costs associated with these hospitalizations, the estimated break-even time period for ICD therapy (versus drug therapy) was 19 months, as shown on the next overhead. Note: See article #15 for more details. } Circa 4,6 volte EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Break-Even Analysis Valenti - European Heart Journal 1996 *La terapia con ICD diventa meno costosa della terapia farmacologica dopo 19 mesi 160,000 140,000 120,000 100,000 Total Costs - Swiss Francs ICD Patient 80,000 Drug Patient 60,000 Metodo: Confronto dei giorni di ospedalizzazione e dei costi, 1 anno prima ed 1 anno dopo l’impianto La slide mostra come nella terapia ICD, I costi sono alti nella fase iniziale (a causa del costo del device) ma poi crescono in maniera molto più blanda. Nella terapia farmacologia I costi sono costanti (si tratta di mantenimento con terapia ottimizzata). 1 19 mesi I costi pareggiano e da quel momento in poi la terapia farmacologica è più costosa della terapia con ICD. Un limite dell’analisi di Valenti è che non ha valutato la sostituzione dell’ICD ma è ragionevole pensare che il risparmio dopo il 19 mese sia tale da garantire la sostituzione del device senza conseguenze significative. 40,000 20,000 Start ICD Implant Year 1 Year 2 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Indicazioni di Classe I per la Prevenzione Primaria Linee Guida AIAC 2006 Indicazioni di Classe I per la Prevenzione Primaria Cardiopatia Ischemica, FE  40%, TV non sostenute TV sostenute inducibili allo SEF (livello B) Con questa slide, vogliamo sintetizzare quanto espresso precedentemente, ovvero riprendendo l’ultimo punto della slide precedente si riafferma che: gli ICD sono la migliore opzione terapeutica Dati gli alti costi bisogna però selezionare adeguatamente la popolazione da trattare Cardiopatia Ischemica e non Ischemica, FE inferiore a 30%, Classe NYHA II/III, Terapia Medica Ottimizzata (livello B/C) EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Volkswagen o Rolls Royce? Per chiudere questa rapida rassegna non possiamo non considerare l’editoriale di Zipes che si chiede quanto siamo disposti a pagare per salvare una vita. Le sue conclusioni sono che se è necessario dobbiamo impiantare anche la RR dei devices, il problema è che manca l’equivalente della VW per la maggior parte della popolazione affetta da TV Circulation 2001;103:1372-4 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Ablazione ad RF delle TV (N=52) LAO Inferior RAO outer loop exit isthmus 85 no potential in “dense scar” zone Post automatic implantable cardioverter defibrillator implant therapies: drugs and ablative techniques. Colella A, Pieragnoli P, Ricciardi G, Giaccardi M, Padeletti L, Michelucci A. Department of Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy. Minerva Cardioangiol. 2007 Jun;55(3):341-51. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Regione Toscana: investimento ICD Sole 24 Ore Sanità, n.10, marzo 2006 Incidenza (0,87%) dell’investimento ICD sullo stanziamento previsto (al 2006) del FSR per il finanziamento LEA. Per poter salvare 4.317 vite occorrerebbe che complessivamente la Regione Toscana, investisse lo 0,87% del FSR per il finanziamento LEA La Regione Toscana, per poter soddisfare il fabbisogno 2006 di ICD, comprensivo di primi impianti, sostituzioni e giornate di degenza, necessita di un investimento pari a € 49.377.522 che equivale allo 0,87% dello stanziamento FSR per il finanziamento LEA previsto per il 2006 N=613 N=2772 N=2160 N=163 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Sex differences in the use of implantable cardioverter-defibrillators for primary and secondary prevention of sudden cardiac death. US Centers for Medicare & Medicaid Services for the period 1991 through 2005. Patients were those diagnosed with acute myocardial infarction and either heart failure or cardiomyopathy but no prior cardiac arrest or ventricular tachycardia (ie, the primary prevention cohort [n = 65,917 men and 70,504 women]), or with cardiac arrest or ventricular tachycardia (ie, the secondary prevention cohort [n = 52,252 men and 47,411 women]) Among men and women alive at 180 days after cohort entry, the hazard of mortality in the subsequent year was not significantly lower among those who received ICD therapy (HR, 1.01; 95% CI, 0.82-1.23). Duke Clinical Research Institute, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina 27715, USA. lesley.curtis@duke.edu Curtis LH JAMA. 2007 Oct 3;298(13):1517-24 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Conclusioni sulla Costo Efficacia (1) I pz con ICD vivono più a lungo di pz simili trattati con i farmaci. I costi della terapia con ICD per ogni Anno di Vita Salvato variano da <$ 10.000 a >$ 100.000 nelle varie categorie di pz. L’Analisi Costo-Efficacia dimostra che la terapia con ICD è conveniente dal punto di vista del costo confrontata con la terapia farmacologica solo in alcune categorie ben selezionate di pazienti Leggere le conclusioni

Conclusioni sulla Costo Efficacia (2) Il Defibrillatore Impiantabile è, indiscutibilmente, la migliore opzione per ridurre la mortalità aritmica e migliorare la sopravvivenza in pazienti con cardiopatia ischemica. Comunque, a causa del costo del device, questa terapia dovrebbe oggi essere riservata soltanto ai soggetti ad alto rischio Con questa slide, vogliamo sintetizzare quanto espresso precedentemente, ovvero riprendendo l’ultimo punto della slide precedente si riafferma che: gli ICD sono la migliore opzione terapeutica Dati gli alti costi bisogna però selezionare adeguatamente la popolazione da trattare

Possiamo permetterci la terapia ICD? Percezione Vs Realtà Ci sono migliaia di pazienti che rispettano i criteri MADIT II. Solo una piccola percentuale dei pazienti sopravvissuti ad IMA sono candidabili all’impianto ICD per i criteri MADIT II. L’attuale sistema sanitario non è in grado di trattare/gestire tutti questi pazienti La spesa per ICD rappresenta una minima frazione della spesa sanitaria totale Possiamo permetterci la terapia ICD? Vediamo la percezione e la relata sulla questione. Come viene percepito comunemente il problema. A tal riguardo 4 sono le considerazioni che si possono fare: La MCI non è un problema rilevante in quanto ci sono problemi clinici più importanti da affrontare Icd come ultima spiaggia Sono troppi i pazienti da trattare non ci sono soldi a sufficienza per trattare con ICD tutti i pazienti Vediamo ora la reale situazione. Anche in questo caso sono 4 le considerazioni possibili: La MCI è un problema rilevante da un punto di vista clinico e sociale ICD si sono dimostrati utili ed efficaci nel prevenire la MCI I pazienti da trattare sono in realtà solo una piccola percentuale della popolazione totale Attualmente la spesa per impianto di ICD rappresenta una minima frazione della spesa sanitaria totale (lo vedremo meglio in seguito)

Quanti sono i candidati ad impianto ICD x indicazioni MADIT II Quanti sono i candidati ad impianto ICD x indicazioni MADIT II? ( Pregresso IMA + FE  30%) Da uno studio condotto negli Stati Uniti1 il 5,4% della popolazione con pregresso IMA soddisfa i criteri MADIT II Una stima ANMCO, AIAC e SIC ha corretto questo valore per l’ITALIA al 5% Si assume che solo 80% della popolazione ad alto rischio possa essere candidata all’impianto Il 20% è escluso per fattori (comorbità) che ne precludono l’impianto Fatte queste premesse, arriviamo ora a calcolare il reale numero di pazienti che potrebbero beneficiare della terapia ICD secondo i criteri dello studio MADIT II. Partiamo da uno studio Americano che stima nel 5,4% della popolazione post-IMA, il campione che soddisfa i criteri MADIT II. Una stima delle nostre società scientifiche, presentata l’anno scorso nelle riunioni regionali per la Prevenzione della Morte Improvvisa, ha corretto tale percentuale per l’Italia al 5%. Tenendo conto che non tutti i candidati sono impiantabili per motivi quali le comorbità o la bassa speranza di vita, sempre da una stima americana si ritiene che solo l’80% della popolazione individuata come sopra sia indicata all’impianto 1 PreSCD Post-MI Registry (Brehens, S. PACE, 2002;25:545. and Reek S et al.. PACE 2002;24:527 NASPE 2002 Presentations

RIDUZIONE DEGENZA MEDIA Per il futuro Numerosi studi hanno già dimostrato la costo efficacia degli ICD. Tale rapporto in futuro migliorerà: Maggiore durata batteria Riduzione dei costi (maggiori impianti) Migliore tecnica di impianto (learning curve, facilities, etc) Migliore selezione dei pazienti In conclusione abbiamo: MCI come problema rilevante per i sistemi sanitari Terapia ICD più efficace della terapia farmacologica Gli ICD si sono dimostrati costo efficaci nei confronti della terapia antiaritmica tradizionale. Questo rapporto, inoltre, è destinato a migliorare in futuro perchè i device avranno batterie con maggiore durata, il costo del device si abbasserà per l’aumento dei volumi, riduzione della degenza media dovuta ad una migliore selezione dei pazienti e alla migliore tecnica di impianto RIDUZIONE DEGENZA MEDIA

Comparison of percentage of mortality attributable to sudden cardiac death COMPANION and CARE-HF NYHA IV 13-18% NYHA IV 6-7% EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

% Patients Without Sudden Death Studio CASS Influenza della Rivascolarizzazione Chirurgica e Terapia Farmacologica sulla Morte Improvvisa N 168 152 148 136 116 83 100 98% 242 N 205 174 83% 80 151 117 80 A P < 0.0001 Trattati chirurgicamente Trattati farmacologicamente % Patients Without Sudden Death N 388 339 322 296 100 236 151 335 N 91% A = Two-Vessel Disease B = Three-Vessel Disease 252 80 192 69% 149 B P < 0.0001 110 58 1 2 3 4 5 Year Holmes DR. Circulation. 1986;73(6):1254-1263.

Incremental cost per life-year saved Comparative incremental cost effectiveness of ICD and other cardiovascular interventions 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 Economically unattractive COMPANION CRT-D 37.000 $ Expensive Borderline Cost-effective Incremental cost per life-year saved Cost-effective Nella scala di costo efficacia la CRT si pone come un trattamento “cost-effective” High Cost-effective CABG (Chr CAD Mild angina 3 VD) ICD MADIT Primary Coronary Stenting (CAD, angina, 1 VD) Hypert Therapy (dias 95-104 mmHg) Cardiac Transpl ICD MADIT II ICD AVID PTCA (chr CAD, mild angina, 1VD) Lovastatin (chol=290 mg/dl No risk factors) EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Pts with HF needed to treat to prevent one death/year COMPANION CRT Nnt=25 CRT-D Nnt=14 L’effetto sulla mortalita’ della CRT e’ sovrapponibile a quello delle terapie farmacologiche piu’ attuali Questi dati derivati dal COMPANION mostrano come, il numero di pazienti da trattare con CRT o CRT D per salvare una vita/anno siano rispettivamente di 25 e 14. …..a testimonianza dell’efficacia del trattamento EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Optimal medical therapy for heart failure Sudden Death 33-64% (MERIT-HF) MERIT-HF NYHA III/IV ACE-inh+β-Block Tasso di MORTALITA’ 7,2 % Lancet 1999, 353:2001-2007 Eplerenone (Selective Aldosterone blocker) NYHA IV ACE-inh (86%)+β-Block (75%) Tasso di MORTALITA’ 11,8 % NEJM 2003, 348:1309-1321 Attualmente abbiamo numerosi presidi farmacologici che ci permettono di trattare efficacemente i pazienti scompensati e che sono divenuti capisaldi inamovibili Nonostante i beta bloccanti e ACE inh e gli anti aldosteronici siano gli unici farmaci per cui e’ stata dimostrata un impatto significativo sulla sopravvivenza….IL TASSO DI MORTALITA’ RIMANE COMUNQUE ELEVATO E rimane aperto il problema della morte improvvisa (tra il 33 e il 64 %) nel MERIT-HF e che e’ piu elevata nei pazienti nelle classi funzionali meno compromesse EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Chronological progression of landmark studies on ACE-inhibitors and β-blockers Evidence of the critical role of sympathetic activation in CHF AIRE, TRACE CIBIS III SOLVD SENIORS V-HeFT II SAVE, ISIS-4 Hy-C Copernicus COMET CONSENSUS MERIT-HF Recognition of Neurohormonal activation Potential benefit vasodilation CIBIS II USCP 1979 Swedberg et al CIBIS Il Ruolo critico dell’attivazione simpatica nello scompanso cardiaco e’ noto da tempo….. negli anni numerosi studi hanno portato chiare evidenze che l’impiego degli ACE inibitori e dei beta bloccanti…..che erano addirittura controindicati….ha permesso di migliorare la qualita’ di vita e soprattutto la prognosi dei pz con CHF Captopril 1973 Waagstein et al MDC Propranolol controindicated (-) inotropic effects 1960 1970 1980 1990 2000 2005 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Add-on therapy in heart failure Add-on therapy in heart failure. Each added therapy incrementally decreases mortality when added on top of previous therapy SOLVD CONSENSUS -16 to -31% CIBIS II COPERNICUS -35% MORTALITY RALES -22% COMPANION & CARE HF -36% Digoxin Diuretics Hydralazine ACE inh -blockers + ACE inh A questo punto Possiamo aggiungere la CRT agli Effeti positivi a cascata sulla mortalita’ determinato dalle terapie farmacologice attuate negli anni. -blockers and ACE Inh + Aldosterone Inh -blockers and ACE Inh + Aldosterone Inh + CRT-D EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Mortalità Cardiaca ed Aritmica X Persona-Anno Morte Cardiaca (%) FEVS (%) Morte Aritmica (%) FEVS (%) Metanalisi Gruppi Placebo EMIAT, CAMIAT, SWORD, TRACE e DIAMOND-MI Yap Y et al. Heart 2000; 83: 55 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

Terapia ICD nei pazienti post MI: principali evidenze I pazienti post MI con Disfunzione Ventricolare Sinistra sono ad eleveto rischio di SCD L’impianto di un ICD in questi pazienti riduce significativamente la Mortalità Totale (31-55%) rispetto alla terapia farmacologica convenzionale La riduzione della Mortalità grazie all’impianto di un ICD nei pazienti post MI (Prevenzione Primaria) è analoga o addirittura maggiore di quella ottenuta nei Trials di Prevenzione Secondaria (pazienti VT/VF) L’impianto di un ICD nei pazienti MADIT II produce un beneficio significativo, in termini di sopravvivenza, nei pazienti sottoposti ad un regime di Terapia Medica Ottimizzata

LAO Inferior RAO outer loop exit isthmus no potential 85 no potential in “dense scar” zone