Massimo Uguccioni Area Prevenzione ANMCO Corso di Formazione Regionale I fattori di rischio: dal singolo fattore al concetto di rischio globale. Il rischio globale e le carte del rischio Massimo Uguccioni Area Prevenzione ANMCO Corso di Formazione Regionale

Due strategie complementari Strategia individuale Strategia di comunità Spostare verso livelli più bassi i FR in tutta la popolazione attraverso: interventi educazionali (media, a scuola, sul lavoro, durante eventi ad hoc..) interventi “eco-amministrativi” (es. piste ciclabili, legislazione sugli alimenti, tasse sul fumo….) Strategia individuale Educazione/informazione personale Individuazione soggetti ad Alto Rischio Trattamento soggetti ad Alto Rischio Trattamento soggetti con patologia manifesta (prevenzione secondaria)

Strategia di popolazione World Health Report – WHO – October 2002

Strategia di popolazione: un esempio di successo World Health Report – WHO – October 2002

Obiettivi ottimali per la prevenzione nella popolazione generale Dieta equilibrata Attività fisica regolare Astensione dal tabacco Colesterolo < 190mg/dl Pressione arteriosa < 130/80 mmHg Indice massa corporea < 25 kg/m2

Strategia individuale L’identificazione delle persone a rischio cardiovascolare elevato è uno degli obiettivi principali della prevenzione primaria individuale e costituisce la premessa necessaria per l’attivazione di azioni finalizzate alla riduzione dei fattori di rischio modificabili

Valutazione del rischio Uomo 50 anni Fumo,si-no no si TC, mg/dl 260 220 HDL, mg/dl 40 38 PAS, mmHg 110 130 Diabete, si-no T. ipertensione, si-no Rischio MCV, % in 10 anni 3,6 6,1

Rischio Cardiovascolare La modalità più appropriata per identificare le persone a rischio di ammalare è quella realizzata attraverso la valutazione del Rischio Cardiovascolare

Probabilità, osservata o calcolata, di un evento Rischio Assoluto Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare,fatale o non fatale,in un soggetto o in una popolazione in studio Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edition – Oxford University Press 1995

incidenza negli esposti incidenza nei non esposti Rischio Relativo Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, negli esposti rispetto ai non esposti incidenza negli esposti RR = ---------------------- incidenza nei non esposti

Rischio Globale L’Aterosclerosi è il processo patologico alla base della maggior parte delle Malattie Cardiovascolari L’avvio e lo sviluppo dell’Aterosclerosi è condizionato dai Fattori di Rischio, caratteristiche individuali, che in studi epidemiologici osservazionali, si sono dimostrate essere correlate con il successivo manifestarsi delle Malattie Cardiovascolari

Rischio Globale

(concetto di globalità) Rischio Globale Il Rischio individuale deriva dall’esposizione all’azione dei Fattori di Rischio L’esposizione nel singolo individuo è intesa non per ogni singolo Fattore di Rischio ma per il loro insieme (concetto di globalità)

Il fattore singolo pesa in rapporto alla sua gravità S. Yusuf Lancet 2004; 364: 937-952

Rischio Globale

Systolic BP and CV Death in MRFIT CV mortality rate per 10,000 person-years Nondiabetic (n=342,815) Diabetic (n=5,163) <120 120-139 140-159 160-179 180-199 200 Systolic BP (mmHg) BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

Rischio Globale

Serum cholesterol level Levels of Risk Associated with Smoking, Hypertension and Hypercholesterolaemia Hypertension (SBP 195mmHg) x3 x4.5 x9 x16 Smoking x6 x1.6 x4 Multiple risk factors for CHD are usually present in an individual; rarely do they occur in isolation. When risk factors co-exist the sum of their combined effect is often much greater than the sum of their individual effects.1 Thus, the patient with severe hypercholesterolaemia may be at lower risk than the patient with moderate hypertension, moderately elevated lipid levels and who smokes. Reference 1. Poulter N. In Cardiovascular Disease: Risk Factors and Intervention. Eds: Poulter N, Sever P, Thom S. Radcliffe Medical Press, Oxford, 1993. Serum cholesterol level (8.5mmol/l, 330mg/dl) (Adapted from Poulter et al., 1993)

Studio INTERHEART: 1+1+1+1 non è 4 ma 42,3 !!! S. Yusuf Lancet 2004; 364: 937-952

Valutazione del rischio: tanti fattori poco alterati pesano più di un singolo fattore molto alterato Rischio MCV, % in 10 anni T. ipertensione, si-no Diabete, si-no PAS, mmHg HDL, mg/dl TC, mg/dl Fumo,si-no Uomo 6,1 3,6 no 130 110 38 40 220 260 si 50 anni

Rischio Coronarico Globale

Dal Rischio Coronarico al Rischio Cardiovascolare L’etiopatogenesi dell’infarto miocardio, dell’ictus ischemico e dell’arteriopatia periferica è comune Una serie di recenti trial clinici di intervento ha dimostrato che numerose forme di trattamento risultano efficaci nel prevenire non solo gli eventi coronarici e le procedure di rivascolarizzazione, ma anche l’ictus ischemico e le manifestazioni di vasculopatia arteriosa periferica European Guidelines on CVD Prevention Third Joint European Societies’Task Force on CVD Prevention in Clinical Practice - 2003

Rischio Cardiovascolare Globale Calcolo Viene calcolato come probabilità di eventi, fatali o non- fatali, nei 10 anni successivi alla valutazione Strumento Algoritmi di Rischio CardioMelli

LE VECCHIE CARTE EUROPEE

Carta del Rischio Framingham - 1998

Carta del Rischio Framingham - 1998

Algoritmo di Rischio SCORE - 2003

Carta del Rischio Europea (Popolazioni a basso rischio) Viene riportata la “carta del rischio” presentata al Congresso della Società Europea di Cardiologia alla fine di Agosto del 2003. Si adatta alle popolazioni del sud-Europa. Per calcolare il proprio rischio bastano poche mosse: Si sceglie il sesso di appartenenza Si sceglie il gruppo di età Si sceglie la colonna fumatori o non fumatori Si identifica la propria pressione arteriosa sistolica (massima) Si identifica il proprio livello di colesterolo. In 5 mosse ognuno può essere attribuito ad una specifica casella. Il colore e il numerino in essa inserito, indicano il rischio di andare incontro a morte per eventi cardiovascolari (infarto-ictus…) nei 10 anni a venire. Euro-GL Eur Heart J 2003;24:1601-1610

Carte del Rischio SCORE - 2003 Vantaggi Sono costruite su dati derivati da popolazioni dell’Europa e questo tende ad eliminare l’inconveniente della sovrastima del rischio posseduto dalle Carte adottate in precedenza, derivate dalla funzione di rischio di Framingham Lo SCORE è un sistema flessibile ed è integrabile con altre variabili oltre quelle previste di base La stima del rischio può essere adattata al singolo Paese attraverso l’utilizzo dei dati ufficiali di mortalità .

Carte del Rischio SCORE - 2003 Limiti E’ ridotto il range di età per il quale è stimabile il rischio: dai 30-79 delle precedenti carte ai 35-69 delle attuali Viene valutato il rischio globale per tutte le malattie cardiovascolari ad eziopatogenesi aterosclerotica, ma limitatamente agli eventi fatali .

LA NUOVA CARTA ITALIANA

Vantaggi dell’utilizzo di carte e punteggio Strumenti semplici Rispettano l’eziologia multi-fattoriale delle MCV Offrono opzioni multiple al trattamento Rendono obiettiva e più accurata la valutazione, confrontabile anche nel tempo Permettono una valutazione costo/beneficio

Limiti di questi strumenti Fattori che modificano rapidamente il rischio Studi di coorte non utilizzabili per periodi troppo lunghi Nuovi fattori di rischio Necessità di rinnovare le coorti Necessità di avere coorti rappresentative

IPERTENSIONE ARTERIOSA NORD CENTRO SUD DONNE UOMINI LEGENDA Trattati < 160 e 90 mmHg Trattati > 160 e 90 mmHg Non trattati

IPERCOLESTEROLEMIA NORD CENTRO SUD LEGENDA DONNE UOMINI Trattati <240 mg/dl Trattati >240 mg/dl Non trattati DONNE UOMINI