DIFENDIAMO IL CUORE CASO CLINICO UO Malattie Cardiovascolari II Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Ospedale S. Chiara, Pisa MCV2 DIFENDIAMO IL CUORE CASO CLINICO Pisa, 2 Febbraio 2008 Piersilvio Chella

Trombosi coronarica

Necrosi miocardica

il tempo è muscolo

Frazione d’eiezione e mortalità

Riapertura del vaso occluso nel 50-70% dei casi Trombolisi sistemica Treatment delay [h] 3 6 9 12 15 18 21 24 20 40 60 80 Absolute benefit per 1000 treated patients Riapertura del vaso occluso nel 50-70% dei casi

“Golden Hour” Vite salvate / 1000 Pz 0-1 1-2 2-6 6-12 12-24 Boersma, Lancet 1996; 348:771 Ritardo (ore)

Angioplastica primaria Riapertura del vaso occluso in oltre il 95% dei casi

L’angioplastica primaria rappresenta la strategia riperfusiva di prima scelta nell’ infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (Classe I A)

Door to balloon time Tempo che intercorre dal momento in cui il paziente ha il primo contatto con personale sanitario di un ospedale, dotato o meno di sala di emodinamica, e il momento in cui si effettua il primo gonfiaggio del palloncino in corrispondenza dell’occlusione coronarica responsabile dell’infarto.

Door to Balloon Time e Mortalità

Door to balloon time

Le Evidenze Il Trasferimento per l’Angioplastica Primaria La metanalisi dimostra la superiorità della PPCI rispetto alla trombolisi “on –site” in termini di end-point combinato (morte, re-infarto, stroke) Dalby M et al. Circulation 2003; 108:1809-14

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PTCA PRIMARIA: caso clinico F.G. donna di 60 anni, casalinga Familiarità per cardiopatia ischemica Fumo ( 10 sigarette/die) Dislipidemia Ipertensione arteriosa Obesità Da 20 giorni epigastralgie

PRESENTAZIONE ORE 10: giunge al PS di Pisa per violento dolore retrosternale oppressivo insorto da circa 30 minuti, accompagnato da sudorazione algida e senso di lipotimia. ORE 10.30: trasferita direttamente in emodinamica per rilievo di onda di lesione antero-laterale PA 100/60 FC 100 Trattamento eseguito al PS: morfina, atenololo, enoxaparina 8.000 ui

PTCA FACILITATA: caso clinico A.L.uomo di 64 anni, imprenditore familiarità negativa per cardiopatia ischemica Diabete mellito di tipo II NID. Ipertensione arteriosa. Due giorni prima del ricovero due episodi di dolore retrostenale gravativo di breve durata receduti spontaneamente.

PRESENTAZIONE ORE 02:55: giunge al PS di Pontedera per dolore retrosternale insorto da circa 60-90 min. PA 135/95 mmHg , FC 97 bpm ECG : onda di lesione anteriore Terapia praticata al PS: ascriptin , Metoprololo 5 mg. e.v., nitrati in infusione. Contatto telefonico con Cardiologia di Pisa e ottenuta disponibilità dell’Emodinamica, somministrati abciximab e bolo di 5000 u.i. di eparina. Il paziente entra in Sala di Emodinamica alle ore 03:50.

PTCA RESCUE: caso clinico C.G.uomo di 52 anni, coltivatore diretto Forte fumatore Ipercolesterolemico Dieci giorni prima dolore precordiale di breve durata a risoluzione spontanea.

PRESENTAZIONE ORE 04:50 giunge in Cardiologia di Cecina con dolore precordiale insorto alle 03:30 accompagnato da sudorazione algida profusa. PA 110/70 mmHg ,FC 67 b.p.m. ECG: onda di lesione anteriore Ecocardio: acinesia setto medio, parete anteriore media e apice.

Ore 6 dopo iniziali segni di riperfusione ripresa del dolore con estensione dell’area ischemica. Contattata Cardiologia di Pisa viene inviato il paziente che entra in emodinamica alle ore 7.

PTCA DOPO FIBRINOLISI EFFICACE:caso clinico T. A. uomo di 50 anni,infermiere Ipercolesterolemico Forte fumatore

PRESENTAZIONE ORE 3 ricovero in Cardiologia di Piombino per dolore urente retrosternale ed epigastrico insorto alle ore 01:00. PA 100/60 FC 71 b.p.m. ECG : onda di lesione anterosettale. ECO CARDIO: Acinesia del SIV medio-distale e apice (FE 46%) Trattato con fibrinolisi (TNK), eparina in bolo (5000 u.i.)e successiva infusione,morfina,atenololo,aspirina masticabile,nitroderivati. Dopo circa un’ora scomparsa del dolore Ecg :regressione dell’onda di lesione

Presentazione Asintomatico nelle ore successive. Viene inviato all’Emodinamica di PISA dopo 24 h. Terapia in atto: Plavix 75 cardiospirina 1 c., Atenololo 100 mg,ace-inibitore, enoxaparina, statina 40 mg., nitrati per os.

STEMI: “RIPERFONDERE SUBITO IL NOSTRO MODELLO ORGANIZZATIVO” Pz con STEMI : Contatto tel tra PS o Cardiologie area vasta con MdG MdG valuta e attiva l’equipe emodinamica Terapia: asa, eparina NF, Reopro bolo e.v. etc L’equipe interviene entro 30’ Aspirazione, palloni, stent (pref. non medicati); c.pulsatore Reopro infusione x 12 ore Pz seguito in UTIC dai medici No protocollo col PS No teletrasmissione ECG Protocolli con 118: in corso di preparazione

FIRST 3 HOURS AFTER ONSET OF CHEST PAIN 2005

Indication for PCI within the first 3 hours 2005

I PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI Workshop II I PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI TEMPI DIVERSI ? SOLUZIONI DIVERSE ! Tempo all’Angioplastica < 60’  PTCA Tempo all’Angioplastica 60’-90’ Insorgenza IMA > 3h  PTCA Insorgenza IMA < 3h  Fibrinolisi Tempo all’Angioplastica > 90’  Fibrinolisi

PTCA primaria vs. PTCA facilitata

Lo studio CARESS (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in AMI) ha evdenziato in pazienti sottoposti a PTCA facilitata una minore percentuale di eventi combinati a 30 giorni (4,1% vs 11,1%) rispetto al trattamento conservativo. ESC Congress 2007, Wien

Gli studi GRACIA -1 e -2 hanno evidenziato l’utilità della PTCA facilitata riducendo il tempo di degenza e migliorando la prognosi in pazienti sottoposti alla procedura con un ritardo di almeno 5 h. EHJ 2004

The Management of AMI in 2007 Boersma meta analysis 2006: pPCI is preferred over lysis Ambulance transportation with a treating physician on board and tele ECG should be available. Is well-known that there is a correlation between “time to treatment” and mortality, so establishing networks for AMI is a key point

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Time Since Symptom Onset - Organizational framework Esc 2005 PCI Guidelines: Indications in STEMI The decision for trasferring a patient to a PCI facility will also depend on the individual clinical risk assessment Time Since Symptom Onset Time Required for Transport to a Skilled PCI Lab Risk of STEMI Risk of Fibrinolysis - Organizational framework

PERCORSI STEMI Fattore “RISCHIO” rischio dello STEMI rischio emorragico

Criteri di Alto rischio in più del 70% !! STEMI: Indicatori di rischio aumentato >75 anni Precedente IM eterosede Precedente CABG PAS <100 mmHg FC >100 b/min IMA anteriore/esteso ( ST > 4 derivazioni) TIMI risk score > 5 Criteri di Alto rischio in più del 70% !!

PERCORSI STEMI Fattore “TEMPO” Da inizio sintomi alla diagnosi: > o < 3 ore ? Tempo 2 Dalla diagnosi alla rivascolarizzazione: > o < 100’ ?

>3 < 12 ore dall’esordio dei sintomi < 3 ore dall’esordio dei sintomi con tempo per raggiungere il CatLab < 1 ora Trasferimento diretto in Emodinamica con trattamento farmacologico di “facilitazione” con inibitori GP IIb/IIIa in assenza di controindicazioni. < 3 ore dall’esordio dei sintomi con tempo per raggiungere il CatLab > 1 ora valutazione del rischio legato allo STEMI: TL preospedaliera, successivo ricovero in UTIC, valutazione della risposta alla TL ed eventuale trasferimento in Emodinamica in urgenza (rescue PCI) Trasferimento al CL per controindicazioni alla TL, infarti estesi, compromissione emodinamica, alto rischio (possibile facilitazione a giudizio del medico referente). >3 < 12 ore dall’esordio dei sintomi

“Coroner says patient’s death is a homicide: woman with MI sought care in ER for two hours.” Coroner’s jury in Illinois, september 2006

DIFENDIAMO IL CUORE CASO CLINICO UO Malattie Cardiovascolari II Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Ospedale S. Chiara, Pisa MCV2 DIFENDIAMO IL CUORE CASO CLINICO Pisa, 2 Febbraio 2008 Piersilvio Chella