ASMA BRONCHIALE M. Verini PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti ASMA BRONCHIALE M. Verini

L’Iceberg dell’asma Asma Persistente Asma Frequente Asma Episodico Asma Subclinico Asma Atipico Asma da sforzo Iperreattività asintomatica Rinite

IL WHEEZING

Il Wheezing e l’Asma Definizione del problema

Malattie respiratorie con Wheezing Asma Bronchiale Malf. Bronchiali Bronchiolite Anomalie vascolari Bronchite asmatiforme Fibrosi Cistica Broncopolmoniti Displasia Laringite Broncopolmonare Immunodeficienze Cardiopatie Reflusso G.E. Inalazione corpo estraneo T.B.C Discinesia Ciliare Bronchiectasie

Prevalenza attesa delle cause di Wheezing in Abruzzo nella popolazione di età <ai 18 anni =266.733 Cardiopatie 2133 Deficit IgA 1350 Wheezing Episodico 35.807 <5 anni Reflusso G.E. 550 Asma 17.500 (10.706 5-14anni) (6.825 14-18anni) Wheezing Persistente 12890 <5 anni F.C.90 D.C. 18

Algorithm to define asthma risk F.Martinez “Reconizing Early Asthma”,Allergy ,1999. Children who meet : 2 Major Criteria (1 or 2 + 3 or 4) 1 MajorCriteria (1 or 2 )+ two Minor (A, B, C, D) should be considered at very high risk of persistent wheezing.

Protocollo Diagnostico nel Wheezing Frequenza Wheezing RICORRENTE e/o PERSISTENTE EPISODICO Anamnesi Familiare per asma e/o atopia Nessuna indagine - Valutazione Allergologica(IgE/SPT) + - + Valutaz. Immunologica Test del sudore Ecocardiogramma EcoEsofagogastrica Rx Torace/TAC torace Valutazione Allergologica(IgE/SPT) + Valutazione Funzionale Rint e/ Ptg - - + Follow-up Asma possibile

Misura delle Resistenze Respiratorie a Volume Corrente (RINT)

Registrazione Pletismografica del Pattern Respiratorio nel Wheezing

Rapporti tra ASMA, Allergia ,Atopia ed Iperreattività Bronchiale Asma non allergico Risposta immune agli allergeni inalanti IgE sieriche Elevate Asma Allergico L’asma è una malattia complessa

Criteri per la diagnosi di ASMA "Expert Pannel Report , 1997" Verificare la presenza di sintomi episodici di ostruzione delle vie aeree" Anamnesi (Wheezing, Tosse, dispnea, dolore toracico) Esame obiettivo "Verificare la reversibilità, almeno parziale, dell'ostruzione" Prove di Funzionalità Respiratoria “Escludere le altre malattie che rientrano in diagnosi differenziale”

SIDRIA Italian Studies on Respiratory Disorders in Childhood and the Environment

OUTCOMES EVALUATION for Short(<1YS OUTCOMES EVALUATION for Short(<1YS.) and Long Term(>1ys) Early Intervention in Childhood Asthma , ERJ 1998 CLINICAL EVALUATION Symptom Diary Cards (Acute Attacks & Chronic Symotoms) FUNCTION MEASURES Lung Function Tests (Serial & Bronchodilators Tests) Bronchial Challenge ( Specific & Aspecific Responsiveness) INFLAMMATORY MARKERS Markers of Atopy I° (Total IgE & Skin Prick Test) Markers of Atopy II° (Specific IgE & Eosiphylic Proteins) Pulmonary Tests (Exhaled NO & Induced Sputum)

4 Possibili Fenotipi Clinici nell’ Asma Bronchiale IPRAF 98, Pediatric Pulmonology(modificato) Asma Subclinico (?) Asma da sforzo, rinite con Iperreattività, Iperrattività asintomatica, tosse cronica, I.R.R., Asma Episodico non frequente 75% Episodi di frequenza inferiori ad 1 ogni 4-6 settimane (  8 o 12 episodi/anno,  1 episodio ogni mese e 1/2 ). Asma Episodico Frequente 20% Episodi in frequenza superiori ad 1 ogni 4-6 settimane ( >8 o 12 episodi /anno,>1 episodio/mese ). Asma Persistente 5% Episodi frequenti più di 1/sett.Sintomi nei periodi intervallari con 2 più 3/sett.

La Valutazione Allergologica

7 Possibili FENOTIPI ALLERGICI nell’ASMA Bronchiale MONOSENS. per ALLERGENI STAGIONALI (Pollini) MONOSENS. Per ALLERGENI PLURISTAGIONALI (Parietaria/Micofiti) MONOSENS. per ALLERGENI PERENNI (Der. Epid./Dermatofagoides) PLURISENS. per POLLINI (Graminacee/Olivo;Graminacee/Parietarie;Graminacee/Parietarie/Ol.) PLURISENS. per POLLINI ED INALANTI POLISENS. per (+ di 8 allergeni) per POLLINI ED INALANTI POLISENS. per ALLERGENI RESPIRATORI ed ALIMENTARI

Fisiologia dell’ostruzione nell’ASMA BRONCHIALE

Misura dei Volumi Polmonari con la Diluizione dei gas

7 Possibili FENOTIPI FUNZIONALI nell’ASMA Bronchiale S. Ostruttiva ( Flussi + Volumi N) S. Ostruttiva ( Flussi +VR e/o FRC) con Distensione Lieve S. Ostruttiva ( Flussi+ VR,FRC,TLC) con Distensione Grave S.Sovradistensiva lieve (Flussi N + VR e/o FRC) S.Sovradistensiva grave (Flussi N +  VR, FRC, TLC) S. Restrittiva (Flussi N +  Volumi) S. Mista (Ostruttiva/Restrittiva) ( Flussi +Volumi)

Utilità della valutazione dei Flussi e dei Volumi Polmonari Valori medi con D.S.( in % dei teorici) e n° di tests patologici ANALISI DEI FLUSSI ESPIRATORI FEV1 MEF50 MEF25 PEF MEF 10017 9645 9434 8718 8627 N°Tests 22 18 23 24 30 ANALISI DEI VOLUMI POLMONARI TLC FRC VR 9918 10333 10954 N° Tests pat. 25 38 51

3 Possibili FENOTIPI DI IPERRESPONSIVITÀ BRONCHIALE nell’ASMA Bronchiale ASMA CON IPERRESPONSIVITÀ PERMANENTE ASMA CON IPERRESPONSIVITÀ INTERMITTENTE ASMA SENZA IPERRESPONSIVITÀ

Possibili combinazioni Fenotipiche nell’ASMA Possibili FENOTIPI CLINICI 4 x Possibili FENOTIPI ALLERGICI 7 x Possibili FENOTIPI FUNZIONALI 7 x Possibili FENOTIPI DI IPERRESPONSIVITÀ 3 BRONCHIALE = 588

FLOW-CHART nell’ASMA LIEVE (Asma Episodico Infrequente) SUGGESTIVI PER ALTRE MALATTIE SUGGESTIVI PER ASMA ANAMNESI ED ESAME CLINICO Funzionalità respiratoria con valutazione della reversibilità Diario clinico con valutazione giornaliera del PEF PrickTest Ecocardio V immunologica Rx Torace IDT Mantoux EcoEsofagoGastr. Test del sudore pH-metria _ + dubbie Asma possibile + _ Dosaggio IgE specifiche Test di Broncoprovocazione aspecifica (test da sforzo in particolare) Spirometria con Volumi Polmonari Dosaggio Markers Flogosi ( ENO) Terapia opportuna Si consideri l’asma come possibile problema secondario + _ Risposta + ASMA Scarsa Compliance

FLOW-CHART nell’ASMA Moderato (Asma Episodico Frequente) SUGGESTIVI PER ALTRE MALATTIE SUGGESTIVI PER ASMA ANAMNESI ED ESAME CLINICO Funzionalità respiratoria con valutazione della reversibilità Diario clinico con valutazione giornaliera del PEF PrickTest Ecocardio V immunologica Rx Torace IDT Mantoux EcoEsofagoGastr. Test del sudore pH-metria Tac Torace + _ + Dosaggio IgE specifiche Test di Broncoprovocazione aspecifica (test da sforzo in particolare) Spirometria con Volumi Polmonari Dosaggio Markers Flogosi ( FeNO) dubbie Si consideri l’asma come possibile problema secondario _ + Terapia opportuna Risposta Compliance? ASMA

FLOW-CHART nell’ASMA GRAVE (Asma Persistente) ANAMNESI ED ESAME CLINICO IDT Mantoux Ecocardio V immunologica Rx Torace Test del sudore EcoEsofagoGastr. pH-metria Tac Torace Studio Ciglia BAL Funzionalità respiratoria con valutazione della reversibilità Diario clinico con valutazione giornaliera del PEF PrickTest Dosaggio IgE specifiche Test di Broncoprovocazione aspecifica (test da sforzo in particolare) Spirometria con Volumi Polmonari Dosaggio Markers Flogosi ( FeNO) Si consideri l’asma come possibile problema secondario Terapia opportuna ASMA