Trattamento in rete interospedaliera di un infarto acuto ST elevato Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “DIFENDIAMO IL CUORE” 6 ottobre 2007 Grand Hotel Guinigi - Lucca Trattamento in rete interospedaliera di un infarto acuto ST elevato Mauro Lazzari Emodinamica Cardiologia Lucca

CENTRALE 118 LA RETE PER LE EMERGENZE CARDIOLOGICHE P.S. HUB UTIC EMO CCH CENTRALE 118 M.E.T LA RETE PER LE EMERGENZE CARDIOLOGICHE UTIC SPOKE P.S. SPOKE by Mauro Lazzari

Time Since Symptom Onset - Organizational framework Esc 2005 PCI Guidelines: Indications in STEMI The decision for trasferring a patient to a PCI facility will also depend on the individual clinical risk assessment Time Since Symptom Onset Time Required for Transport to a Skilled PCI Lab Risk of STEMI Risk of Fibrinolysis - Organizational framework

PERCORSI STEMI Fattore “TEMPO” Da inizio sintomi alla diagnosi: > o < 3 ore ? Tempo 2 Dalla diagnosi alla rivascolarizzazione: > o < 100’ ?

FIRST 3 HOURS AFTER ONSET OF CHEST PAIN 2005

I PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI Workshop II I PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI TEMPI DIVERSI ? SOLUZIONI DIVERSE ! Tempo all’Angioplastica < 60’  PTCA Tempo all’Angioplastica 60’-90’ Insorgenza IMA > 3h  PTCA Insorgenza IMA < 3h  Fibrinolisi Tempo all’Angioplastica > 90’  Fibrinolisi

PERCORSI STEMI Fattore “RISCHIO” rischio dello STEMI rischio emorragico

Indication for PCI within the first 3 hours 2005

PERCORSI STEMI Fattore “RIVASCOLARIZZAZIONE” FIBRINOLISI (inH o preH) “COMBO THERAPY” PCI PCI FACILITATA

PERCORSI STEMI Fattore “ORGANIZZAZIONE” Protocolli Momento decisionale Farmaci preH Teleconsulto Trasporti “fast”

1a AMI CONSENSUS CONFERENCE FINALITA’ aumento del numero dei pazienti con infarto miocardico acuto sottoposti a trattamento di rivascolarizzazione riduzione dei tempi di trattamento definizione del trattamento ottimale in relazione alle risorse disponibili o attivabili nel territorio di competenza Come raggiungere queste finalità ? anticipare il punto/momento decisionale anticipare l’inizio del trattamento saltare i passaggi inutili

I PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI Workshop II I PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI RUOLO CRUCIALE DEL 118 Paziente con IMA dal territorio all’EMODINAMICA Tempi lunghi per l’EMODINAMICA FIBRINOLISI PREOSPEDALIERA Pz. lontano dall’emo > 90’ ? Pz. a rischio medio-basso ? FIBRINOLISI PRE-H !! STEMI certo (tele ecg) ?

PRIORITÀ ORGANIZZATIVE Recettività e competenza delle UTIC Emodinamica h24 ECG sul territorio Protocolli condivisi tra spoke ed hub Percorsi “FAST 118-EMO” Fibrinolisi o facilitazione preospedaliera Percorsi “FAST SPOKE-HUB”

EQUIPE EMODINAMICA Medici: 5 Infermieri: 5 Tecnici Rx: 6 2 a tempo pieno (Emodin + UTIC) 1 a tempo parziale 2 in training, a tempo parziale Infermieri: 5 sala emodinamica, sala pacemaker, amb.pacemaker, magazzino, archivio Tecnici Rx: 6 apparecchiatura radiologica ed iniettore, QCA, salvataggio acquisizioni, masterizzazione CD, archiviazione

Organizzazione della “giornata tipo” in emodinamica MATTINO: Medici: 2 o 3 Infermieri: 3 (emo + PM) Tecnici Rx: 1 N°casi: 3 – 5 Sabato matt: 2 infermiere in servizio esclusivo; tecnico Rx in servizio non esclusivo; medico a disposizione in UTIC; solo urgenze POMERIGGIO: 1 medico (urgenze opp. prolungamento opp. controllo pazienti) 1 infermiere in servizio esclusivo 14 – 20 1 tecnico Rx in servizio non esclusivo 14 – 20 Sabato pom: 1 infermiere in servizio esclusivo; tecnico in servizio non esclusivo; medico reperibile; solo urgenze NOTTE e FESTIVI Reperibilità equipe (1 + 1 + 1); solo urgenze

Accesso vasale a.radiale o ulnare: 75% VANTAGGI E SVANTAGGI RISPETTO AL FEMORALE Tempo di accesso: simile o di poco superiore nella maggior parte dei casi Tempo di Rxscopia: in media un po’ più lungo (spasmi, kinking, talora minor supporto ai device…) Tempo mobilizzazione del pz.: pochi minuti Impegno personale UTIC/USIC: minimo Rischio di complicanze accesso: quasi nulle Rischio di complicanze tromboemboliche cerebrali: simile o di poco superiore Gradimento pz: molto, MOLTO SUPERIORE! Possibilità di PROCEDURE IN D.H.

LABORATORIO EMODINAMICA LUCCA SINTESI PROCEDURE CORONARICHE 2005 (9 mesi) 2006 (11 mesi) Coro 682 (58 da altro H) 856 (66 da altro H) PTCA 291 464 - primarie 25 97 - rescue 8 3 - altro ospedale 12 27

LABORATORIO EMODINAMICA LUCCA Caratteristiche PCI PCI durante coro 92 % multivaso 49.1% Con stent 95.8 % Stent/PCI (n° ) 1.6 N°pz trattati DES 45.8 % (DES/BMS: 33%) aspir.trombo (n° ) 35

STEMI: “RIPERFONDERE SUBITO IL NOSTRO MODELLO ORGANIZZATIVO” Pz con STEMI ammesso in UTIC MdG valuta e attiva l’equipe emodinamica Terapia: asa, eparina NF, Reopro bolo e.v. etc L’equipe interviene entro 30’ Aspirazione, palloni, stent (non medicati); c.pulsatore Reopro infusione x 12 ore Pz seguito in UTIC dai medici del Cat.Lab No protocollo col PS No teletrasmissione ECG Protocolli con 118: in corso di preparazione

Criteri di Alto rischio in più del 70% !! STEMI: Indicatori di rischio aumentato Consensus Conference FIC - AMI 2002 >75 anni Precedente IM eterosede Precedente CABG PAS <100 mmHg FC >100 b/min IMA anteriore/esteso ( ST > 4 derivazioni) TIMI risk score > 5 Criteri di Alto rischio in più del 70% !!

Frequenza x (età/10)2 / Pressione Il TIMI Risk index è predittivo di morte e shock Nel quartile più alto è concentrato il 67.5% degli eventi

PROTOCOLLO STEMI PISTOIA CL aziendale operativo: < 3 ore dall’esordio dei sintomi con tempo per raggiungere il CatLab < 1 ora: Trasferimento diretto (primario) al CL con trattamento farmacologico di “facilitazione” con inibitori GP IIb/IIIa in assenza di controindicazioni. < 3 ore dall’esordio dei sintomi con tempo per raggiungere il CatLab > 1 ora valutazione del rischio legato allo STEMI: TL preospedaliera, successivo ricovero in UTIC, valutazione della risposta alla TL ed eventuale trasferimento al CL in urgenza (rescue PCI) Trasferimento al CL per controindicazioni alla TL, infarti estesi, compromissione emodinamica, alto rischio (possibile facilitazione a giudizio del medico referente). 3 < 12 ore dall’esordio dei sintomi: Trasferimento diretto al CL con trattamento farmacologico di “facilitazione” con inibitori GP IIb/IIIa in assenza di controindicazioni.

Percorso pre-ospedaliero Pistoia 1)Ruolo del sistema 118 La centrale operativa riceve la chiamata ed invia il mezzo con medico a bordo sulla scena indicata: eseguito l’ ECG questo sarà inviato all’ UTIC di pertinenza (area pistoiese / area valdinievole) quindi, tramite la centrale, il medico del 118 comunicherà con il medico della UTIC per concordare il percorso del paziente 2)Ruolo del Cardiologo della UTIC di pertinenza Acquisiti i dati clinici del paziente, l’ECG, l’intervallo dall’esordio dei sintomi, il cardiologo della UTIC di riferimento è responsabile del successivo percorso del paziente, che verrà differenziato in base alla tempistica:

< 60’ : dalla diagnosi all’ingresso al CatLab I target temporali ideali sono identificati in < 15’ : dall’arrivo del team 118 all’invio dell’ECG e la definizione diagnostica < 20’ : dall’arrivo del team 118 e la somministrazione della terapia trombolitica < 30’ : dall’ingresso nel CatLab al primo gonfiaggio del palloncino (door to balloon time) < 60’ : dalla diagnosi all’ingresso al CatLab Si prevede un monitoraggio di detti tempi per identificare criticità o soluzioni tese a migliorarli.

2003 (…) Trasferimento al Laboratorio di riferimento entro 90’ Preceduto da: • ASA 160 - 300 mg • Eparina non frazionata 70U/kg • Abciximab bolo e infusione (se non controindicato) • Betabloccanti, nitroderivati, analgesici, ecc e) Eccezioni - variazioni • Per i Centri in cui è operativo per i pazienti trasferiti dai Centri periferici un programma di PTCA facilitata da terapia combinata di Abciximab e ½ trombolitico può essere mantenuto il protocollo se approvato dal Comitato Etico.

Recommendations for Primary PCI Facilitated ACC/AHA STEMI guidelines 2004 ESC PCI guidelines 2005 Class II (Level of Evidence: B) No evidence-based recommendations for GP IIB/IIIA inhibitor-faciliteted primary PCI Facilitated PCI might be performed as a reperfusion strategy in higher-risk patients when PCI is not immediately available and bleeding risk is low.

Quando eravamo un centro“spoke”…..

PTCA primaria: ritardo fra ospedali e mortalità % De Luca AJC 2005;95:1361

AHA/ACC Guidelines 2004

Reperfusion Therapy for STEMI ESC 2003 All pt* <12h, STE/LBBB 12-24h w/ Sx, +ECG Primary PCI preferred if Experienced team, <90 min Shock Lytics contraindicated Fibrinolytic therapy If PCI <90 min impossible Prefer fibrin-selective at >4h Pre-hosp Rx if available Rescue PCI after failed fibrinolysis with large MI ACC/AHA 2004 All pt* <12h, STE/LBBB 12-24h w/ Sx, +ECG (IIa) Primary PCI preferred if Experienced team**, <90 m DTB, or DTB - DTN <1h High risk (CGS, Killip 3/4) Lytics contraindicated Late presentation (>3h) STEMI diagnosis in doubt Fibrinolytic preferred Early presentation (<3h) and PPCI delayed PPCI not an option Delay to invasive strategy (>90 min door-to-balloon or >1 h DTB – door-to-needle) *in absence of clear contraindication **75 PCI/MD/y; 200 PCI/lab/y, 36 PPCI/y