Ipertensione polmonare Classificazione Epidemiologia Chiara Arcangeli Cardiologia e Cardiologia Invasiva 2 Dipartimento del cuore e dei vasi AOU Careggi, Firenze Bologna, 14 dicembre 2006

Number of published articles per years listed in PubMed Lee, Rubin, J InterMed, 2005

“storia” della ipertensione polmonare 1900 Ayerza-Arrillaga sclerosi delle arterie polmonari associata a cianosi e dispnea 1950 Dresdale e Wood “ipertensione polmonare “ primitiva “ 1960 Epidemia da aminorex fumarato Europa 1973 Primo simposio WHO Ginevra 1981 Registro Nazionale NIH 1998 Secondo simposio WHO Evian 2003 Terzo simposio WHO Venezia

Ipertensione polmonare definizione Pressione media in arteria polmonare: PAPm > 25 mmHg a riposo PAPm > 30 mmHg durante sforzo Ipertensione lieve PAPm 26-35 mmHg moderata PAPm 36-45 mmHg severa PAPm > 45 mmHg

Classificazione emodinamica Ipertensione polmonare precapilllare a) da iperafflusso b) da aumento delle resistenza polmonari Ipertensione polmonare postcapillare a) passiva b) reattiva

IPERTENSIONE POLMONARE Classificazione (WHO, Evian 1998) Ipertensione polmonare arteriosa Ipertensione polmonare venosa Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia Ipertensione polmonare tromboembolica Ipertensione polmonare secondaria a malattie che interessano direttamente la vascolarizzazione polmonare

IPERTENSIONE POLMONARE Classificazione (WHO, Evian 1998) Ipertensione polmonare arteriosa a) PRIMITIVA - sporadica - familiare b) ASSOCIATA - collagenopatie - shunt congeniti sn-dx - ipertensione portale - infezioni da HIV - farmaci (anoressizanti, etc) - ipertensione polmonare persisitente del neonato

Clinical Classification of Pulmonary Hypertension

Clinical Classification of Pulmonary Hypertension

Clinical Classification of Pulmonary Hypertension

Ipertensione polmonare idiopatica

Task Force members, et al. Eur Heart J 2004 25:2243-2278.

Risk Factors:Demographic and Medical Conditions Definite Gender Possible Pregnancy Sistemic hypertension Unlikely Obesity

Risk Factors: Drugs and toxins Definite Aminorex Fenfluoramine Dexfenfluoramine Toxics rapeseed oil Possible Cocaine Chemotherapeutic agents Meta amphetamines Unlikely Antidepressant Oral contraceptives Oestrogen therapy Cigarette smoking Very Likely L-Tryptophan Amphetamines

Risk Factors: Disease Possible Definite Very Likely Thyroid disorders Haematological conditions Asplenia secondary to surgical splenectomy Thalassaemia Sickle cell disease Cronic myeloproliferative disorders Rare genetic metabolic diseases glicogenosis, hereditary haemorragic teleangectasia, Gaucher’s disease Definite HIV infection Very Likely Portal Hypertension /liver disease Connective tissue diseases Congenital s/p cardiac shunts

Ipertensione polmonare e cardiopatie congenite Sindrome di Eisenmenger - Fisiopatologia FLUSSO POLMONARE ELEVATO RESISTENZE BASSE ALTE RESISTENZE POLMONARI Sede del difetto Ampiezza Entità dello shunt

Ipertensione polmonare e cardiopatie congenite Guidelines for classification of congenital systemic-to-pulmonary shunts 1. Type Simple (ASD; VSD; PDA; TAPVC or PAPVC unobstructed) Combined Complex 2. Dimensions Small (ASD2.0 cm and VSD 1.0 cm) Large (ASD2.0 cm and VSD 1.0 cm) 3. Associated extracardiac abnormalities 4. Correction status

Ipertensione polmonare e cardiopatie congenite ? DIA ‘piccolo’ e ipertensione polmonare D.A., aa 25

Epidemiologia Ipertensione polmonare idiopatica incidenza 2 casi /1.000.000 /anno prevalenza 8/1.000.000 (0.0002%) Età 20-40 anni (rapporto F/M 1.7:1) (Registro NIH 187 pz, 1981-87) 6-10 % forme familiari

Epidemiologia Ipertensione polmonare idiopatica incidenza 2 casi /1.000.000 /anno prevalenza 8/1.000.000 (0.0002%) 6-10 % forme familiari Prevalenza sesso femminile ( 1.7:1 ) Età media 40 anni

Registro nazionale francese PAH Epidemiologia Registro nazionale francese PAH 674 pz 2002-2003 PAH prevalenza > 15 casi/milione abitanti In Italia circa 1500-2000 pazienti PAH idiopatica > 5.9/ milione abitanti PAH incidenza > 2.4 casi/milione/anno

Registro nazionale francese PAH Sopravvivenza a un anno 88% incident cases

Epidemiologia collagenopatie 0.1-12% sclerosi sistemica 10-12% HIV 0.5% ipertensione portale 0.5-0.8% anoressizanti (> 3-6 m) 0.01% cardiopatie congenite 4-6% DIA (10%) pz>2 anni ,non corretti 10% DIV (3-50%)

Ipertensione portopolmonare Epidemiologia incidenza studi autoptici 0.7 % dei pazienti con cirrosi e ipertensione portale ( 0.13% non selezionati) studi clinici 2 % -10% in attesa di trapianto 4%

Epidemiologia CTEPH 0.1-0.5% sopravvisuti a embolia acuta 3.8% pz sintomatici dopo embolia (Pengo V,2004) BPCO IP moderata severa 0.2-0.6 % incidenza 1-3/10.000 (Naeije R, 2005 )

Casistica personale Casistica personale 47 pazienti in F.U. N. % Idiopatica 5 11 Associata a collagenopatie 23 49 Associata a HIV 5 11 Associata a cardiopatia congenite 6 13 Tromboembolica 4 8 Associata a ipertensione portale 2 4 Malattia mieloproliferativa 1 2 Possibile FR tossicodipendenza 1 2

Ipertensione polmonare e connettivopatie Casistica personale Malattie del connettivo Casistica personale Ipertensione polmonare e connettivopatie Casistica personale 2000-2005 300 ECO screening in pz con malattie del connettivo Les, Artrite reumatoide,connettivite mista,sindrome anticorpifosfolipidi Sindrome di Sjogren Dermatomiosite 98 pz Sclerosi sistemica 202 (67%) PAP sistolica >35 mmHg in 48 pz ( 24%) 26 pz PAH ( 13%) 22 pz interstiziopatia 5 pz PAH ( 0.05)

Casistica personale HIV+PAH 9 casi/1600 (0.5%) FM 52 M OMO 1 LFS 45 Età Sex Rischio Anni HIV Grado IP ANNI IP FM 52 M OMO 1 LIEVE LFS 45 IVDU 19 SEVERA 5 BC 38 F 17 6 EL 30 ETERO 4 3 FA 44 15 10 PL 41 BISEX 11 MF 42 EMO 2 PF 48 13 LA 12 MODERATA

Survival in PAH* CHEST / 126 / 1 / JULY, 2004 Pulmonary Arterial Hypertension: ACCP Guidelines CHEST / 126 / 1 / JULY, 2004

Scleroderma: Survival With and Without PAH Total no. of patients = 334 100 90 80 70 None 60 Survival ( %) 50 Lung Involvement (without PAH) 40 30 20 PAH (n =17) 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Years From Diagnosis of PAH Koh et al. Br J Rheumatol. 1996;35:989-993

Curve di sopravvivenza PAH-HIV Anni Proportion Surviving Pazienti con infezione HIV con PAH (n=19) Pazienti con infezione HIV senza PAH (n=19) p < 0.05, log rank test 2 1 3 4 9 5 6 7 8 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 PPH is an independent risk factor for mortality in patients with HIV infection. The survival probability of patients with PPH associated HIV has been shown to be half that of HIV patients without PPH. The median survival was 1.3 vs. 2.6 years (p < 0.05).1 In a review of 131 cases of PAH associated with HIV identified from the literature, the median time from diagnosis to death was 6 months.2 Two-thirds of the deaths were due to the consequences of PH, including right-sided heart failure, cardiogenic shock, and sudden death. 1 Opravil M, Pecheree M, Speich R, Joller-Jemelka HI, Jenni R, Russi EW, et al. HIV-associated primary pulmonary hypertension. A case control study. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:990-995. 2 Mehta NJ, Khan IA, Mehta RN, Sepkowitz DA. HIV-related pulmonary hypertension. Analytic review of 131 cases. Chest. 2000. 181:1133-1141. Opravil M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:990-995.

Ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico QUICK SEARCH:   [advanced] Author: Keyword(s): Year:  Vol:  Page:  HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS Help viewing high resolution images Return to article Ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico Return to article HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS

Ipertensione polmonare genetica PAH è un disordine genetico eterogeneo autosomico dominante con penetranza incompleta, pattern di anticipazione genetica; il 50% delle famiglie studiate ha mutazioni nel gene BMPR2; È stato individuato un secondo locus ALK1 in pazienti con HHT;si ipotizza il coinvolgimento di altri loci sul cromosoma 2: PPH2 (2q31), ATF2? L’ interazione di BMPR2 con il complesso background genetico (geni modificatori, polimorfismi) e con fattori ambientali necessita di ulteriori approfondimenti allo scopo di poter definire un eventuale calcolo del rischio.

Anorexigens and pulmonary hypertension SNAP study Characteristics OR* Author: Keyword(s) Year:  Vol:  Page:  Anorexigens and pulmonary hypertension SNAP study Table 3. Adjusted ORs for the Association Between PPH vs SPH and Patient Characteristics Characteristics OR* 95% CI Fenfluramine use   6 mo 7.5 1.7–32.4 < 6 mo 1.3 0.5–3.9 Phentermine 0.6 0.2–2.2 Other anorexigens 0.3–1.5 Amphetamines 1.4 0.6–3.3 Gender (female vs male) 1.7 1.0–2.8 BMI   1.2 0.9–1.5 Rich, Chest 2000 Return to article HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS

Mechanistic Pathways Promoting Pulmonary Arterial Hypertension. NEJM Oct, 2004

IPERTENSIONE POLMONARE E HIV L’ipertensione polmonare si può verificare in qualsiasi stadio dell’infezione da HIV, indipendentemente dal grado di immunodeficienza. 1,2 Il virus o le sue proteine non sono state mai identificati a livello dell’endotelio polmonare. HIV avrebbe un ruolo indiretto, di stimolazione della produzione di citochine proinfiammatorie 3,4 1:Zuber, CID, 2004; 2: Opravil, AmJ Resp Crit Care Med; 3:Ehrenreich, immunol,1993; 4:Tuder, Circulation, 1994

Ipertensione polmonare genetica Il 6-10% delle forme primitive sono familiari La trasmissione è di tipo autosomico dominante con penetranza incompleta e con un pattern di anticipazione genetica Il 70-80% delle famiglie studiate ha mutazioni nel gene BMPR2 È stato individuato un secondo locus ALK1 in pazienti con HHT.

Prevalence of splenectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH), and in those with other chronic pulmonary conditions (controls). Results are indicated as means and 95% confidence interval (CI). In patients with CTEPH, 8.6% (95% CI 5.2 to 12.0) had a history of splenectomy compared with 2.5% (95% CI 0.7 to 4.4) and 0.56% (95% CI 0 to 1.6) in patients with IPAH and controls, respectively; *p<0.01 ({chi}2 test). Jais, X et al. Thorax 2005;60:1031-1034 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Somerville J. Int J Cardiol 1998;63:1-8 Sindrome di Eisenmenger (ES): le cause Cause di ES Gli shunt pretricuspidalici (ASD), danno più tardivamente (ed in misura minore) ipertensione polmonare. Ad un sovraccarico volumetrico del circolo polmonare non si accompagna un elevato shear stress di parete da pressioni sistemiche. Somerville J. Int J Cardiol 1998;63:1-8

Prevalence of splenectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH), and in those with other chronic pulmonary conditions (controls). Jais, X et al. Thorax 2005;60:1031-1034 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Casistica personale: terapia e esito HIV +PAH Casistica personale: terapia e esito età Terapia HIV Terapia IP Outcome FM 52 SI no OK LF S 45 DIUR E Ca++ ant BC 38 SI, scarsa aderenza DIURETICI, scarsa aderenza ? EL 30 NO FA 44 EPOPROST, BOSENTAN PL 41 DIURETICI, ANTICOAG, DIGITAL M MF 42 BOSENTAN PF 48 LA