Ospedale S. Filippo Neri Il defibrillatore impiantabile Carlo Pignalberi Ospedale S. Filippo Neri Roma

DISTRIBUZIONE MONDIALE DEGLI IMPIANTI

GEM® III DR ICD con catetere Sprint Quattro™ 6944

Le dimensioni attuali ICD bicamerale: 39.5cc, 77g, 30 Joule di energia massima.

DIMENSIONI ICD (1989-2000)

FUNZIONI DELL’ICD Ventricle Atrium & Ventricle Bradycardia sensing Bradycardia pacing Antitachycardia pacing Cardioversion VT prevention Defibrillation

Sprint™ Family, da sn. a dx Sprint™ Family, da sn. a dx.: Sprint 6943, Sprint 6945, Sprint 6932, Sprint 6942, CapSureFix® 6940

Sprint 6944 Video da Diapo 7 di “Sprint family photos” di CD Medtronic

Elettrocateteri a Barbe 1.4 mm² (CapSure Z) 5.8 mm² (CapSure SP)

Elettrocateteri a Vite MCRD ~ 0.5 mg Dexamethasone screw & sealing conductor coil Indicator guide Helix socket Helix

IMPIANTO (Tecnica di Accesso Venoso)

IMPIANTO (Fissazione in apice) Video da Diapo di “helic estension in Rx apex” di CD Medtronic

IMPIANTO (Induzione di FV) Tracciato ECG di superficie Tracciato EGM endocavitario “Marche di riferimento” treno di impulsi ventricolari di sincronizzazione fibrillazione ventricolare shock su onda T (0.6J)

IMPIANTO (Terminazione di FV) Tracciato ECG di superficie Tracciato EGM endocavitario “Marche di riferimento” fibrillazione ventricolare ritmo sinusale shock (30J)

Catetere quadripolare pacing, sensing e due coil di defibrillazione Lo shock Catetere bipolare atriale pacing e sensing Catetere quadripolare ventricolare pacing, sensing e due coil di defibrillazione SHOCK TRIPOLARE

IMPIANTO (Terminazione FV) Video da Diapo di “6944 terminates VF in Rv” di CD Medtronic

IMPIANTO (Immagine Rx)

PROGRAMMAZIONE E DIAGNOSTICA DI UN ICD

INDUZIONE DELLA FV

FINESTRE DI RICONOSCIMENTO

TERAPIE BURST: treno di impulsi ventricolari con ciclo equivalente ad una percentuale programmabile del ciclo dell’aritmia. RUMP: burst in cui gli ultimi tre impulsi sono anticipati rispetto al ciclo iniziale SHOCK

MEMORIA DEL DISPOSITIVO

Diagnostica dei moderni ICD (1) Terapia antitachicardica erogata con successo su di un episodio di tachicardia ventricolare Tracciato EGM in memoria Pacing

Diagnostica dei moderni ICD (2) TV trattata dal pacing con in evidenza le marche relative agli eventi atriali (diagnostica bicamerale)

Diagnostica dei moderni ICD (3) Tacogramma (diagramma degli intervalli RR) con in evidenza l’erogazione del burst che risolve la tachicardia.

Diagnostica dei moderni ICD (4) Tachicardia sinusale (ST) correttamente riconosciuta. Terapia per TV non erogata A- EGM V- EGM Marche

Diagnostica dei moderni ICD (5) Episodio di TV in presenza di fibrillazione atriale. Il burst termina l’episodio ventricolare.

Diagnostica dei moderni ICD (6) Flutter atriale 2:1 correttamente riconosciuto Terapia per TV non erogata

INDICAZIONI ALL’IMPIANTO DI UN ICD

Probabilità di sopravvivenza MADIT 196 pazienti con pregresso IMA, TVNS, FE  35% randomizzati a terapia convenzionale od ICD 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5 Anno Probabilità di sopravvivenza Terapia convenzionale Defibrillatore

AVID 1016 pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco o con TV sincopale o con TV sintomatica e FE  35% randomizzati a terapia antiaritmica od ICD 100 90 80 60 3 Anni dopo la randomizzazione Sopravvivenza cumulativa(%) Farmaci AA 1 2 70 ICD 82.3 74.7 64.1 89.3 81.6 75.4 p < 0.02

CASH 346 pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco da FV/TV randomizzati a metoprololo, amiodarone, propafenone od ICD 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Mortalità Totale Morte Improvvisa ICD Amiodarone e Metoprololo 19.6% 12.1% 2.0% 11.0% Mortalità (%) P = 0.047 P < 0.001

Tempo successivo all’arruolamento (Anni) MUSTT 346 pazienti ischemici con TVNS asintomatiche e FE  40% randomizzati a terapia antiaritmica SEF-guidata od ICD I 3 gruppi di pazienti sono inducibili al SEF: Terapia AA SEF guidata efficace (NO ICD) No Terapia AA, NO ICD Terapia AA SEF guidata inefficace  ICD p < 0.001 Tempo successivo all’arruolamento (Anni) 1 2 3 4 5 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Frequenza di eventi

Classificazione delle indicazioni (ACC/AHA standard) Classe I Evidenza e/o generale consenso circa il beneficio, l’utilità e l’efficacia della terapia ICD. Classe II Evidenze contraddittorie e/o opinioni divergenti circa il beneficio, l’utilità e l’efficacia della terapia ICD. IIa Evidenze/opinioni sono a favore dell’utilità/efficacia della terapia ICD. IIb L’utilità/efficacia della terapia ICD è meno provata dalle evidenze/opinioni . Classe III Evidenza e/o generale consenso circa l’assenza di beneficio, utilità ed efficacia e, in taluni casi, di nocività della terapia ICD.

Indicazioni di classe I 1. Arresto cardiaco dovuto ad episodio spontaneo di Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV), non dovuto a cause reversibili. Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione: CASH AVID

Indicazioni di classe I 2. Episodio spontaneo di TV sostenuta anche in assenza di sincope o presincope. Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione: AVID CIDS

Indicazioni di classe I 3. Sincope di origine indeterminata, con TV o FV clinicamente rilevanti ed emodinamicamente significative indotte allo studio elettrofisiologico, in presenza di terapia farmacologica inefficace, non tollerata o non preferita. Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione: AVID CIDS

Indicazioni di classe I 4. TV non sostenuta in pazienti ischemici con infarto miocardico pregresso, disfunzione del ventricolo sinistro, FV o TV sostenute inducibili allo studio elettrofisiologico e non sopprimibili da farmaci antiaritmici di Classe I E’ la sola indicazione di Classe I per l’uso dell’ICD nella prevenzione primaria della morte improvvisa. Trial randomizzato su cui si basa l’indicazione: MADIT

Indicazioni di classe IIb (1) Arresto cardiaco presumibilmente dovuto a FV quando il SEF è precluso da altre condizioni cliniche. Sintomi severi attribuiti a TV sostenuta in pazienti in attesa di trapianto cardiaco. Condizioni congenite od ereditate ad alto rischio di tachiaritmie ventricolari maligne come sindrome del QT lungo o cardiomiopatia ipertrofica.

Indicazioni di classe IIb (2) TVNS con cardiopatia ischemica, pregresso infarto, disfunzione ventricolo sinistro e TV sostenuta o FV inducibile al SEF. Sincopi ricorrenti di origine sconosciuta in presenza di disfunzione ventricolare e aritmie ventricolari inducibili al SEF, quando ogni altra causa di sincope è stata eclusa.

Pazienti con cardiopatia ischemica In oltre il 90% dei casi la morte cardiaca improvvisa ha come substrato la Cardiomiopatia Ischemica ed in oltre il 75% gli esiti di IM. Nei pazienti con pregresso IM è fondamentale identificare la popolazione ad alto rischio di morte cardiaca aritmica in cui porre l’indicazione all’ICD.

Conclusioni (1) I recenti trial clinici hanno dimostrato che il defibrillatore impiantabile riduce rispetto al trattamanto farmacologico il tasso di mortalità aritmico e il tasso di mortalità totale per i pazienti con tachiaritmie ventricolari, ma anche per una significativa sottopopolazione di pazienti ischemici ad alto rischio (MADIT, MUSTT).

Conclusioni (2) I rapidi progressi nella tecnologia dei defibrillatori impiantabili hanno permesso la realizzazione di dispositivi più piccoli, di maggior durata, con procedure di impianto semplificate, maggiori opzioni di terapia e estese capacità diagnostiche.