Preparazione farmacologica alla PTCA. Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Il parere dell’emodinamista Roberto Violini Cardiologia Interventistica AO S.Camillo Forlanini ROMA

Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare l’antiaggregante? E dopo?

Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare l’antiaggregante? E dopo?

Registro GRACE (24.045 pz) Global Registry of Acute Coronary Events SANGUINAMENTI MAGGIORI NELLE SCA % Life-threatening with transfusion 2 units Life-threatening with decrease in HCT >10% Resulting in death Hemorrhagic subdural hematoma Major Bleeding GRACE Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:1815-23.

The GRACE Registry (N=24,045): MORTALITA’ CORRELATA AI SANGUINAMENTI NELLE SCA P<0.001 Mortality (%) Overall Unstable NSTEMI STEMI ACS Angina Major Bleeding GRACE Life-threatening with transfusion 2 units Life-threatening with decrease in HCT >10% Resulting in death Hemorrhagic, subdural hematoma Moscucci M et al. (GRACE) Eur Heart J 2003;24:1815-23.

MORTALITA’ A 30 GIORNI NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD EMOTRASFUSIONE Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:1815-23.

Sopravvivenza con diversa soglia di trasfusione Strategia restrittiva Strategia liberale 418 pz 420 pz Hb < 7 gr% Hb < 10 gr% Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409 - 417

Predittori di sanguinamento maggiore nello studio CRUSADE Eta’ avanzata 75 a. vs < 55 a Insufficienza renale Pressione sistolica (per 10 mm Hg caduta) Sesso femminile Diabete mellito Scompenso cardiaco Frequenza cardiaca aumentata (incremento 10 b/min ) Marcatori cardiaci positivi Sottoslivellamento tratto ST Yang X. et al J Am Coll Cardiol, 2005; 46:1490-1495

The CRUSADE Bleeding Score Predictor Score Baseline hematocrit, % <31 9 31–33.9 7 34–36.9 3 37–39.9 2 >40 0 Creatinine clearance,mL/min <15 39 15–30 35 30–60 28 60–90 17 90–120 7 >120 0 Heart rate (bpm) <70 0 71–80 1 81–90 3 91–100 6 101–110 8 111–120 10 >121 11 Predictor Score Sex Male 0 Female 8 Signs of CHF at presentation No 0 Yes 7 Prior vascular disease Yes 6 Diabetes mellitus Systolic blood pressure, mm Hg <90 10 91–100 8 101–120 5 121–180 1 181–200 3 >201 5 Subherwal S. Circulation 2009; 119:1873-82

PREDITTORI INDIPENDENTI DI SANGUINAMENTO Rischio di sanguinamento maggiore in NSTEMI – CRUSADE Bleeding Scores. 485 siti USA n= 89.134 PREDITTORI INDIPENDENTI DI SANGUINAMENTO HT < 36% CrCl – 10 ml/min FRC - 10 b/m’ Sesso femminile CHF PA < 110 mmHg PA > 180 MMhG Pregresso ictus o arteriopatia periferica Diabete mellito PUNTEGGIO 1 - 100 Punteggio attribuito Punteggio validato < 20 21-30 31-40 41-50 > 50 Subherwal S. et al Circulation 2009; 119 : 1873 - 1882

Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare l’antiaggregante? E dopo?

Marc Cohen

PREDITTORI DI SANGUINAMENTO NELLA PCI, SCA( NSTEMI E UA), STEMI Manoukiam SV 2009; Am J Cardiol : 104 ( suppl) , 9C – 15 C (1) predittori clinici relativi al pz (l'età avanzata, sesso femminile, ipertensione, malattia renale, FC elevata, l'anemia, la storia precedente di sanguinamenti, e, forse, diabete mellito, FA, fumo) (2) presentazione clinica ( STEMI, NSTENI / UA ) (3) anomalie di biomarcatori cardiaci e / o elettrocardiografiche (4) le procedure invasive (come il cateterismo cardiaco, IABP , PCI con scelta dell’accesso vascolare, di durata > 1 h, con rimozione introduttori > 6 h) (5) la scelta della terapia antiaggregante e antitrombotica , vasopressori 4 e 5 modificabili

Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare l’antiaggregante? E dopo?

TACTICS-TIMI 18 Study Design PCI/ CABG Early Invasive Angio Medical Rx UA/ NSTEMI ASA, Hep, Tirofiban Endpoints Early Conservative Baseline Troponin Medical Rx ETT +ischemia Chest pain Cath/ PCI/ CABG Randomize -24 hrs Hour 6 mos 4- 48 108 hrs hrs

Timing ottimale per la PTCA in pazienti con AI nel contesto della terapia con anti-GPIIb/IIIa Placebo IIb/IIIa blockade Sottoanalisi dello studio Pursuit consente di ottenere ulteriore informazioni sul timing ottimale del PCI nel contesto di una terapia con inibitori. I pazienti sottoposti a PCI sono stati suddivisi in coorti a seconda del tempo di intervento. In queste coorti l’incidenza di morte ed infarto è stata confrontata nei pazienti randomizzati a placebo o eptifibatide: In entrambi i gruppi l’incidenza di eventi pre-PTCA aumenta significativamente man mano che la procedura viene differita. Questo ha una duplice spiegazione: ovviamente tanto più precoce è la procedura tanto minore è il tempo a disposizione perchè questi eventi avvengano; ma è anche evidente che il differire la procedura comporta un rischio evidente di progressione verso l’infarto e la morte. Secondo ed ancora più importante messaggio. Per i pazienti randomizzati a placebo il numero complessivo di eventi a 30 giorni non è significativamente diverso indipendentemente dal tempo di intervento. Per i pazienti randomizzati ad eptifabitibe l’incidenza di evnti era significativamente più bassa per i pazienti sottoposti a PTCA entro le 24 ore. Questi dati suggeriscono che, una volta che si è deciso di intervenire, il miglior comportamento sarebbe di intervenire in tempi precoci mentre l’infusione dl famaco è in atto. Ronner et al. PURSUIT investigators abs. AHA 1999

Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare l’antiaggregante? E dopo?

Timing of Benefit (Landmark Analysis) J Am Coll Cardiol. 2008. 51(21):2028-33. Timing of Benefit (Landmark Analysis) 8 6.9 Clopidogrel Clopidogrel 6 5.6 5.6 Primary Endpoint (%) 4.7 4.7 4 Prasugrel Prasugrel Prasugrel HR 0.82 P=0.01 HR 0.82 P=0.01 HR 0.80 P=0.003 2 1 1 2 3 30 60 90 180 270 360 450 Days Loading Dose Maintenance Dose Antman EM, J Am Coll Cardiol. 2008. 51(21):2028-33. 37

Antman EM et al. J Am Coll Cardiol 2008;51(21):2028-33

Bleeding Risk Subgroups Therapeutic Considerations Reduced MD Guided by PK Age > 75 or Wt < 60 kg Avoid Prasugrel Prior CVA/TIA 16% 4% Significant Net Clinical Benefit with Prasugrel 80% MD 10 mg Antman EM, AHA 2007 43 43 43

Creare il proprio protocollo Step 1: Come stratificare ?

Creare il proprio protocollo Step 2: Per quali paz. il trattamento invasivo ? Quando ? Quale trattamento pre-invasivo ?

Creare il proprio protocollo Step 3: Quale antiaggregante ? Quando ? Quale loading dose ? Quale dose di mantenimento ?

Creare il proprio protocollo Step 4: Quale accesso ? Quale antitrombotico ? Quale chiusura dell’accesso ?

Creare il proprio protocollo Step 5: …e gli inibitori GP IIb/IIIa ?

Creare il proprio protocollo Step 0: Buon lavoro!!!!