NELL’IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA IL TRAPIANTO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA Prof. AM D’Armini Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Rianimatorie, Riabilitative e dei Trapianti d’Organo Divisione di Cardiochirurgia Università degli Studi di Pavia Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo - Pavia

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE A seconda della patologia di base la chirurgia dell’ipertensione polmonare (IP) può essere classificata in: CONSERVATIVA SOSTITUTIVA

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE CONSERVATIVA (EAP) - IP cronica tromboembolica (IPCTE) SOSTITUTIVA (Tx) - IP idiopatica (IPI) - Sindrome di Eisenmenger (EIS) - IPCTE non operabile mediante EAP

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE L’indicazione all’intervento chirurgico viene dettata da: CLINICA DATI FUNZIONALI ANATOMIA DELLE LESIONI

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE CLINICA EAP classe NYHA > II (data la progressione inesorabile verso lo scompenso cardiaco refrattario) terapia anticoagulante ottimizzata da almeno 6 mesi LTx classe NYHA III - IV scompenso cardiaco destro refrattario alla terapia medica massimale rispetto della “finestra trapiantologica” inizio terapia vasodilatatrice polmonare contemporaneamente all’inserimento in lista

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE DATI FUNZIONALI EAP RVP > 300 dynes*sec*cm-5 in alcuni casi la CO è parzialmente conservata (> 3.5 L/min) per cui diventa determinante il valore di PAPm a riposo (≥ 25 mmHg) LTx RVP ≥ 500 dynes*sec*cm-5 PAPm a riposo ≥ 40 mmHg

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE ANATOMIA DELLE LESIONI

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI ostruzione di - arterie polmonari principali - rami lobari - rami segmentali trombi cronici ed organizzati letto vascolare periferico pervio ed in parte supportato da estese collateralità bronchiali endoarterectomia polmonare (EAP) gold standard terapeutico

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI Scintigrafia polmonare perfusoria e ventilatoria Angiografia polmonare

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE DISTALI ostruzione esclusivamente dei rami segmentali e subsegmentali patologia microtromboembolica diffusa o trombosi in situ su ipertensione polmonare idiopatica pre-esistente EAP non praticabile per impossibile accessibilità chirurgica trapianto polmonare (LTx) gold standard terapeutico

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE DISTALI

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE DISTALI Scintigrafia polmonare perfusoria e ventilatoria Angiografia polmonare

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE PROGRAMMA IPCTE PAVIA Gennaio 2004 – Dicembre 2006 → 363 pz VALUTAZIONI (145 pz) FOLLOW-UP (213 pz) DLTx (5 pz) IPCTE (92 pz) ALTRA DIAGNOSI (53 pz) LESIONI PROSSIMALI (63 pz) - 53 EAP - 4 pz rifiutano EAP - 4 pz deceduti in valutazione - 2 pz con associata neoplasia - neoplasia primitiva o secondarismi - IPI - embolia polmonare recente - ipertensione polmonare secondaria ad altre cause LESIONI DISTALI (25 pz) - 20 pz BENEFIT - 11 recidiva IP post-EAP (RVP > 500) - 9 IPCTE inoperabili - 5 pz già in terapia (bosentan/sildenafil) OPERABILITÀ 68 % (75 %) ASSOCIAZIONE CON SEVERO ENFISEMA (4 pz)

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE STUDIO BENEFIT (Prot. AC-052-366)

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE POPOLAZIONE IPCTE Aprile 1994 – Novembre 2006 Totale pazienti 200 gruppo EAP 157 gruppo LTx 43

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE CARATTERISTICHE POPOLAZIONE EAP LTx Sesso 85 M – 72 F 20 M – 23 F Età intervento 54 ± 16 46 ± 11 PAPm 48 ± 13 54 ± 11 CO 3.3 ± 1.0 3.3 ± 1.1 RVP 1141 ± 519 1277 ± 561 FVC 91 ± 18 86 ± 17 FEV-1 83 ± 18 82 ± 28 DLCO 65 ± 15 60 ± 17 PaO2 65 ± 10 63 ± 12 PaCO2 31 ± 4 30 ± 4

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE RISULTATI: CLASSE FUNZIONALE NYHA Precoce e stabile ripristino della normalità

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE RISULTATI: PROVE FUNZIONALI Walking Distance 200 400 600 800 1000 Before PEA 3 months 1 year 2 years 3 years Meters Before PEA vs 3m, 1y, 2y and 3y p < 0.0001 3m vs 3y p < 0.01 Peak Oxygen Uptake 5 10 15 20 25 Before PEA 3 months 1 year 2 years 3 years ml / min / kg Before PEA vs 3m, 1y, 2y and 3y p < 0.002 Progressivo recupero funzionale

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE RISULTATI: EMODINAMICA Miglioramento drastico e immediato

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE RISULTATI: ECOCARDIOGRAFIA Rimodellamento inverso del ventricolo destro

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE TRAPIANTO POLMONARE Cause inserimento in lista per trapianto polmonare distalità delle lesioni tromboemboliche 34 associazione con severa pneumopatia parenchimale 2 insuccesso funzionale EAP 7 - 3 EAP Pavia (prima del 2000) - 4 EAP altri Centri

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE OPZIONI TRAPIANTOLOGICHE Trapianto cardiopolmonare scelta iniziale per la temuta disfunzione ventricolare destra abbandonato dopo l’evidenza del rimodellamento inverso del ventricolo destro dopo EAP, contemporaneamente all’abbandono della plastica della valvola tricuspide opzione riservata ai casi di estrema disfunzione diastolica del ventricolo sinistro

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE OPZIONI TRAPIANTOLOGICHE Trapianto monopolmonare raddoppio del pool di donatori mediante twinning procedure conseguente minor tempo di attesa e minor mortalità in lista abbandonato per problematiche perioperatorie (edema da riperfusione) e a lungo termine (mismatch ventilo-perfusorio secondario a insorgenza di BOS) opzione riservata in regime di emergenza

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE OPZIONI TRAPIANTOLOGICHE Trapianto bipolmonare dimezzamento del potenziale numero di organi disponibili conseguente maggior tempo di attesa e maggior mortalità in lista minor incidenza e minore severità di edema da riperfusione assenza di mismatch ventilo-perfusorio in caso di BOS opzione di prima scelta per i migliori risultati perioperatori e a lungo termine

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE TRAPIANTO POLMONARE N. Mesi in lista (mediana) Lista 4 27 Dcd in lista 11 8 LTx 16 6 Sospesi * 12 * 4 rivalutati e giudicati operabili → EAP 2 trapiantati presso altro Centro estero 6 rifiuto paziente

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE SOPRAVVIVENZA 83.8 84.7 87 54 45 63 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Anni dopo EAP o LTx % EAP LTx

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE CONCLUSIONI Una accurata valutazione dell’anatomia delle lesioni tromboemboliche polmonari è il punto chiave nella scelta della opzione chirurgica da offrire ai pazienti affetti da IPCTE Pazienti con lesioni prossimali devono essere inseriti nel programma EAP riservando l’opzione LTx esclusivamente ai pazienti con lesioni periferiche non operabili o con severa pneumopatia parenchimale associata

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE CONCLUSIONI In entrambi i gruppi i risultati a medio termine sono molto soddisfacenti Nel lungo termine (> 5 anni) compare invece uno svantaggio del gruppo LTx a causa delle tipiche complicanze tra cui le più importanti sono il rigetto cronico (BOS) e le infezioni