Procedure ed interventi infermieristici nel paziente dissecato Ciro Scognamiglio

Dissezione Aortica Acuta La dissezione aortica acuta, che coinvolge l’aorta ascendente, costituisce un’emergenza chirurgica. Il sintomo è un dolore toracico sottosternale che può essere confuso con il dolore di origine cardiaca.

Presentazione Clinica La dissezione aortica si può osservare in tutti i gruppi di età ed è tre volte più comune nell’uomo. Il 75% circa dei soggetti ha una storia di ipertensione ed alcuni presentano patologie del tessuto connettivo (per es. la Sindrome di Marfan).

Dolore Toracico (1) La dissezione prossimale (dell’aorta ascendente) produce, tipicamente, un dolore toracico sottosternale che può irradiarsi al collo, alla mascella o alle spalle. Questo dolore tende a essere estremamente acuto, tipicamente descritto per mezzo di aggettivi quali “dilaniante” o “lacerante” che forniscono, nel contempo, una precisa immagine del processo patologico a livello dell’aorta.

Dolore Toracico (2) Il dolore toracico tende a rimanere severo per tutto il tempo della sua durata ma può, anche, recedere spontaneamente per ore o giorni. La patologia non è, tuttavia, silente in questo periodo e, quando il dolore fa la sua ricomparsa, la sua intensità è ancora maggiore.

Riscontri Clinici Il tratto distintivo di questa patologia è costituito dall’ insufficienza aortica presente in oltre il 50% dei casi di dissezione prossimale. La dissezione prossimale può estendersi verso i vasi prossimali degli arti (polsi asimmetrici) e verso le arterie coronariche (ischemia/infarto) così come può rompersi all’interno del pericardio (tamponamento cardiaco).

La dissezione aortica è caratterizzata da una lacerazione intimale (Intimal Tear) con separazione della tunica media dell’aorta dall’avventizia e formazione di un secondo flusso ematico (falso lume) Tale processo comporta un indebolimento della parete vascolare e un’alterazione dei rapporti tra l’aorta e i vasi arteriosi afferenti non essendo più perfusi regolarmente

Diagnosi (1) La radiografia del torace non è, generalmente, normale ma la diagnosi richiede una o più modalità di imaging che, in ordine di sensibilità, sono le seguenti: Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) con sensibilità e specificità del 98% Ecocardiografia Transesofagea con sensibilità del 98% e specificità del 77% Tomografia Computerizzata con mezzo di contrasto con sensibilità del 94% e specificità dell’87% Aortografia con sensibilità dell’88% e specificità del 94%

Diagnosi (2) Le valutazioni che possiamo fare sulla diagnostica sono: La RMN e l’Ecografia transesofagea rappresentano, tra le modalità diagnostiche disponibili, quelle associate con la maggiore sensibilità. L’Aortografia è la modalità diagnostica meno sensibile anche se offre utili informazioni al chirurgo che dovrà operare.

Trattamento (1) Il trattamento corretto della dissezione aortica prossimale è costituito dall’intervento chirurgico immediato Il trattamento medico viene impiegato per controllare il dolore e per trattare l’ipertensione nella fase degli accertamenti diagnostici (le dissezioni non complicate a livello dell’aorta discendente possono essere trattate con soli mezzi medici).

Trattamento (2) Poiché gli incrementi della velocità di flusso producono un aumento delle forze di taglio facilitando la dissezione, lo scopo del trattamento antipertensivo in corso di dissezione aortica è quello di ridurre la pressione del sangue senza aumentare la gittata cardiaca. Tale risultato può essere ottenuto per mezzo di regimi antipertensivi ottenuti con farmaci quali: Trimetafano (0,6 – 6 mg/min) Labetalolo (20 mg ev. quindi 1 – 2 mg/min oppure 40 mg ogni 10 min.) Propranololo e Nitroprussiato (0,5 mg ev. quindi 1mg ev. ogni 15 min.) (0,2 – 10 microgrammi/kg/min.)

Trattamento (3) Il regime tradizionale in corso di dissezione aortica è costituito dalla combinazione di una terapia vasodilatatrice con Nitroprussiato (per diminuire la pressione ematica) e di farmaci beta-bloccanti somministrati per via endovenosa (per prevenire l’aumento di portata cardiaca che, spesso, accompagna la terapia con vasodilatatori). Il beta-blocco deve essere instaurato preventivamente prima che venga iniziata la somministrazione di Nitroprussiato.

Trattamento (4) Una monoterapia può essere preferita perché di più agevole impiego. L’infusione continua del bloccante gangliare Trimetafano camsilato (Arfonad) è in grado di produrre una vasodilatazione generalizzata bloccando, al contempo, ogni aumento riflesso della gittata cardiaca. Una monoterapia efficace è possibile anche con il Labetalolo, un bloccante combinato dei recettori alfa e beta, che può essere somministrato per via endovenosa in boli intermittenti o per infusione continua.

Trattamento (5) Il blocco gangliare prodotto dal Trimetafano può essere associato con alcuni fastidiosi effetti collaterali (ritenzione urinaria, ileo paralitico, costipazione e tachifilassi). Nel caso si decidesse di optare per la monoterapia il Labetalolo potrebbe rappresentare il farmaco di scelta (tranne per i pazienti con asma o blocco atrioventricolare per i quali c’è controindicazione).

Indice AR L’indice AR (Aortic Ratio) è l’elaborazione di diversi fattori numerici che ci permette di indirizzarci verso il momento chirurgico se supera il valore di 1,5.

Dalla regola delle “4 M” di Ishikawa alla regola “ROMA” sanitaria Risorse Organizzazione Materiali Ambiente Methods (i metodi) Men (il personale) Machines (le macchine) Materials (i materiali)

La dissezione acuta Si definisce tale una dissecazione diagnosticata entro 14 gg. Dall’esordio dei primi sintomi E’ il tipo che necessita di trattamento chirurgico o intervento medico d’emergenza

Tempo di reazione dall’evento Tempo di intervento Dal ricovero all’inizio intervento passano da 1 a 6 ore max (se studiato appena 2/3 ore) Dall’inizio evento passano da 1 a 15 giorni

Emergenza - Urgenza Emergenza >> situazione pericolosa che richiede provvedimenti immediati e/o eccezionali (degli “atti di coraggio” max in due ore) Urgenza >> necessità grave in cui bisogna intervenire per eventi improvvisi (valutazione max nelle sei ore successive)

Elementi predisponenti Sesso maschile Ipertensione (dissezioni dell’arco aortico a causa di maggiori sollecitazioni) Connettivopatie (es. sindrome di Marfan) Traumi (urto da incidenti) Sifilide Abuso di sostanze stupefacenti (cocaina) IABP

Classificazione Indipendentemente dalla posizione della lacerazione primaria intimale e dall’estensione distale del processo di dissecazione, l’elemento essenziale di una classificazione è il coinvolgimento dell’aorta ascendente in quanto fattore predittivo del comportamento biologico del processo patologico comprese le complicanze più comuni e fatali.

Classificazione: secondo Stanford TIPO A : con coinvolgimento dell’aorta ascendente TIPO B : senza coinvolgimento dell’aorta ascendente (dall’arteria anonima o arteria succlavia di sinistra, a zone più distali)

Classificazione: secondo De Bakey TIPO I : estesa all’aorta discendente TIPO II : localizzata all’aorta ascendente TIPO III : origina dopo l’arteria succlavia sinistra (ligamentum arteriosum) TIPO IV : fino al diaframma TIPO IV bis : fino alle bisiliache

Atlante Anatomico “The Visible Body” Immagine ruotata e osservata da dietro: 1 – Tronco Brachiocefalico 2 – Carotide Comune 3 – Succlavia Sx (o arteria anonima sx) 4 – Arco Aortico 2 3 1 4

Complicanze più comuni Rottura dell’aorta con tamponamento cardiaco Insufficienza cardiaca congestizia Infarto miocardico acuto Sindrome da Malperfusion

Precisazione … La Malperfusion (che caratterizza tale patologia) si può manifestare con eventi ischemici del distretto Splancnico, cerebrale, renale, ecc. Il termine aneurisma dissecante non è preciso visto che poche dissecazioni aortiche acute sono associate ad aneurisma

Ancora … Il paziente effetto da dissezione di tipo B è da considerare ad alto rischio e necessita di monitoraggio continuo. Anche se evento raro, in caso di complicanze può essere necessario il trattamento chirurgico Studi recenti hanno dimostrato una riduzione della mortalità in dissezioni di tipo B/III trattate con endoprotesi L’intervento chirurgico è indicato anche in alcuni casi di dissezioni di tipo B complicate (es. interessamento del Tripode Celiaco)

Casistica Nel 2006, presso il nostro centro, sono stati trattati 4 pazienti di tipo B/III per via endoscopica con esito positivo La metodica consiste nell’inserimento, per via percutanea (in genere attraverso l’arteria femorale) di una endoprotesi (una sorta di stent) in aorta che, posizionata, andrà a chiudere il falso lume L’intervento non richiede sternotomia, anestesia profonda e prolungata, CEC, lunga degenza in T.I., postumi insignificanti Eventuali complicazioni sono legate alla difficoltà di posizionamento dell’endoprotesi o al subentrare di problemi infettivi

Malperfusion E’ una delle complicanze più brutte trattandosi di una occlusione (che può verificarsi a diverse altezze) di un ramo arterioso maggiore originante dall’aorta Può dare manifestazioni neurologiche (occlusione dei rami carotidei), renali (insufficienza renale), infarto intestinale o di altro organo addominale (interessamento dei vasi mesenterici, Tripode Celiaco), plegia da ischemia del midollo spinale per interessamento dell’arteria di Adamkievitz, IMA per occlusione dell’ostio coronarico

Piano assistenziale v/s degenza IRA Plegia Intubazione orotracheale o tracheostomica prolungata Valutazione emodinamica Stato neurologico e controllo endoprotesi Alimentazione Terapia sostitutiva renale Presidi antidecubito Riabilitazione motoria e respiratoria intensiva Monitoraggio invasivo (picco, swan-ganz) Diverse TAC Supporto nutrizionale adeguato

Alimentazione Preferiamo la nutrizione enterale continua mediante sondino naso-gastrico Si usano miscele nutritive bilanciate (per preservare il fisiologico funzionamento intestinale, controllare la flora intestinale ed evitare che determini infezioni polmonari) per la salvaguardia dell’integrità dell’enterocita Dare il corretto apporto

Arterie renali – Tripode celiaco 2 – Mesenterica superiore 3 – Arteria renale sx 4 – Arteria renale dx 1 2 4 3

Mesenterica 1 – Tripode celiaco 2 – Mesenterica superiore 3 – Arteria renale sx 4 – Arteria renale dx 1 2 3 4

Vasi mesenterici

Tripode celiaco 1 – Tripode celiaco 2 – Arteria renale sx 3 – Mesenterica superiore 1 2 3

Studio retrospettivo (1) 2006 l’anno interessato 23 i casi trattati 60 anni l’età media dei pazienti 6 donne 17 uomini 19 tipo A/I-II (37 gg. degenza massima) 4 tipo B/III (1 giorno degenza minima) 3 decessi in S.O. 3 decessi in Rcch

Studio retrospettivo (2) valutazione su 970 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico

Studio retrospettivo (3) Degenza media >> generale 8,35 giorni >> tipo A 10,06 giorni >> tipo B 1,5 giorni

Degenza Media

Studio retrospettivo (4) Il rapporto uomini/donne è pari a 3:1 Nella letteratura, invece, è pari a 2:1

Studio retrospettivo (5) In USA l’incidenza delle dissezioni aortiche è di 10-20 casi per mil./abit. I 2/3 sono di tipo Stanford Cioè 3000-6000 casi in un anno di cui 2000-4000 di tipo Stanford A

Distribuzione per tipo ….. Naturalmente presso il nostro centro …..

Mortalità

Mortalità stratificata

Mortalità stratificata diss. aort. B/III Su quattro interventi (di endoprotesi) vi è stato un decesso non imputabile all’intervento ma a fattori preesistenti: -Paziente sottoposto a Trapianto Cardiaco -Con MOF in atto

Errori diagnostici dalla struttura di invio Un caso in cui il paziente era da trattare farmacologicamente per un aneurisma controllabile e da valutare nel tempo Un caso in cui il paziente è stato dimesso perché non colpito da patologia

Allo stato attuale (1 gen. – 28 feb. 2008) - dissezioni (10 casi) - Dissezione Aortica Anello di I Tipo con tamponamento cardiaco prima dell’induzione Malattia dilatativa della base aortica con insufficienza valvolare severa, dissezione dell’arco e dell’aorta toracica discendente in portatore di protesi tubulare (sostituzione protesi tubulare e SVA) Aneurisma Dissecato della base aortica e aorta ascendente con valvola aortica bicuspide (sostituzione aorta ascendente e valvola aortica con protesi aortovalvolata e tecnica di Bentall) Rottura di aneurisma aorta ascendente con sindrome da tamponamento (sostituzione aorta ascendente) Dissezione aortica di III Tipo con controllata da ipotensivanti (endoprotesi) Sostituzione di impianto protesi (deiscenza settica di protesi aortica ascendente in dissecato di Tipo A) Dissezione aortica acuta di Tipo A (2° Tipo De Bakey) con emopericardio Malattia dilatativa della base aortica in Marfan (sostituzione radicale della base aortica con tubo valvolato e correzione secondo Bentall) Dissezione aortica acuta Tipo A con tamponamento cardiaco e coma preoperatorio in paziente ottuagenario (sostituzione aorta ascendente) Aneurisma dissecato della base aortica con insufficienza valvolare severa (tubo valvolato e Bentall)

Allo stato attuale (1 gen. – 28 feb. 2008) - aneurismi (8 casi) - Aneurisma fusiforme dell’aorta (aortoplastica riduttiva) Aneurisma Aorta Ascendente e Cardiopatia Ischemica (sostituzione dell’aorta con protesi tubulare e BPAC) Aneurisma Aorta Ascendente (sostituzione dell’aorta con protesi tubulare) Insufficienza aortica calcifica e aneurisma aorta ascendente (SVA e protesi aorta ascendente) Asimmetria dell’aorta ascendente tubulare associata a stenosi aortica (aortoplastica riduttiva con SVA) Sepsi cronica in protesi tubulare dell’aorta ascendente (omoinnesto aortico da Banca Tessuti Regione Veneta) Aneurisma calcifico della radice aortica e dell’aorta ascendente media associato a stenosi aortica calcifica severa Endocardite aortica e mitralica e aneurisma (SVA, Sostituzione aorta ascendente ed esplorazione mitralica)

La mortalità in letteratura (internazionale) Il 40% dei pazienti con diss. A/I-II muore prima o immediatamente dopo il ricovero ospedaliero Oltre il 67% muore nelle prime 24 h Il 75% delle dissezioni B/III risulta essere in vita a 1 mese dall’esordio dei sintomi Nei centri di eccellenza, l’approccio medico e chirurgico, garantisce una mortalità contenuta tra il 5 e il 30% Il nostro centro ha soddisfatto le aspettative !!

Il nursing pre-operatorio (1) Piano assistenziale rivolto alla diagnosi ed al trattamento in regime di emergenza Ecg, saturimetro, dinamap per la PA Valutazione stato di coscienza (applicando la Glasgow Coma Score) Supporto ventilatorio (si parte con O2 nasale per arrivare alla ventilazione meccanica in caso di compromissione neurologica) Raccolta dati anagrafici e clinici

Il nursing pre-operatorio (2) Sedazione del dolore (affinchè i danni all’aorta non si estendino fino alla rottura) Reperimento vene periferiche Esecuzione esami ematochimici in regime di emergenza (comprensivi della richiesta sangue) Eventuali predisposizione dei presidi (siringhe computerizzate) atti alla somministrazione dei farmaci vasoattivi Ecg su carta con derivazioni complete Collaborazione al posizionamento del CVC

Il nursing pre-operatorio (3) Valutazione dei polsi periferici femorali, pedidei, radiali (fatta sempre in modo bilaterale) come ausilio nella diagnosi La scomparsa del polso significa che il flusso ematico del vaso che si valuta è interrotto all’origine, in corrispondenza dell’anastomosi con l’aorta Un’alterazione del polso valutato può significare che la dissezione si propaga lungo il vaso stesso

Il nursing pre-operatorio (4) Appena possibile si provvederà all’applicazione di un catetere radiale od omerale per la rilevazione della PA cruenta (più precisa rispetto al Dinamap Tale accesso permetterà di effettuare prelievi emogasanalitici con rapidità e in modo meno traumatico E’ opportuno posizionare un catetere arterioso controlaterale per un migliore controllo dei polsi (differenze di pressioni arteriose dovute a occlusioni o danno al ramo arterioso dove la PA è minore)

Il nursing pre-operatorio (5) Nelle complicanze da Malperfusion Valutazione della diuresi con cateterizzazione, esami per la valutazione della funzionalità renale Ischemia splancnica con infarto intestinale (dolore addominale con scomparsa della peristalsi) Plegia (ischemia del midollo spinale): posizione comoda e proteggere il paziente da eventuali danni dovuti all’insensibilità (lesioni del plesso brachiale, slogature, lesioni del tratto cervicale in paziente con dissezione traumatica)

Il nursing pre-operatorio (6) Collaborazione all’esecuzione di esami diagnostici TAC laddove il paziente giunge alla struttura “non studiato” ed è possibile il trasporto al centro diagnostico TEE (gestione del dolore, dell’agitazione, della difficoltà respiratoria, dell’aumento della PA, della somministrazione di eventuale analgesia e anestesia, del corretto posizionamento e dell’andamento dei parametri vitali

Il nursing pre-operatorio (7) Esecuzione della tricotomia con tricotomo (in assenza prestare attenzione a non procurare abrasioni con le normali lame da barba) Pulizia del cavo orale con soluzione di Clorexidina al 2% Importantissimo la comunicazione!

Il nursing post-operatorio (1) Quali sono le condizioni cliniche del paziente? Nessuna complicanza Assistenza di tipo standard Quali complicanze si sono manifestate prima e/o durante l’intervento? Una o più complicanze Adottare speciali strategie utili a risolvere o a prevenire

Il nursing post-operatorio (2) Nel caso in cui non vi sono complicanze il tipo di assistenza non si discosta dall’attività di routine in T.I. Cardiochirurgica con monitoraggio standard. E’ possibile che possa essere prolungato il tempo di intubazione e, di conseguenza, la degenza.

Il nursing post-operatorio (3) Nel caso siano presenti complicanze riconducibili alla Malperfusion o alla tecnica operatoria (tempi più lunghi per difficoltà riscontrate per aderenze, sanguinamento, rottura dell’aorta, cedimenti delle anastomosi) dovremo considerare situazioni che possono presentarsi singolarmente o associate

Il nursing post-operatorio (4) Degenza protratta Immobilità prolungata Scarsa autosufficienza Utilizzo precoce dei materassini antidecubito Pulizia della cute con prodotti che salvaguardano il Ph della cute, rispettino l’idratazione e controllino la flora batterica Igiene quotidiana del cavo orale con clorexidina Idratazione, igiene e protezione degli occhi del paziente incosciente

Il nursing post-operatorio (5) Insufficienza renale acuta o cronica Applicazione di terapia sostitutiva renale Emodialisi ed emofiltrazione (in Rcch si preferisce l’ultrafiltrazione con modalità continua 24h/24h) Tale metodica, utilizzando la pressione idrostatica del sangue, elimina liquidi, scorie azotate e tossine non sottoponendo l’organismo ad insulti dovuti al rapido sequestro di liquidi come capita nella dialisi (controllo attento e ACT)

Il nursing post-operatorio (6) Instabilità emodinamica Utilizzo cateteri per monitoraggio emodinamico speciale Compito dell’Infermiere sarà la conoscenza dei presidi, adoperarsi al loro reperimento, il controllo del funzionamento, la collaborazione al posizionamento, il controllo delle infezioni da accesso vascolare, la valutazione delle informazioni fornite dalle apparecchiature

Ma cosa sono ? Swan-Ganz – Catetere inserito nella parte destra del cuore, similmente ad un CVC, fornisce informazioni sulla pressione dell’Arteria Polmonare, Gittata Cardiaca, Indice Cardiaco, Resistenze Polmonari, Resistenze Vascolari Sistemiche e, tramite la “Pressione di Incuneamento” ( Wedge ), fornisce informazioni sulla parte sinistra del cuore. Nel tipo “Vigilance” abbiamo il parametro SVO2 (ovvero la saturazione di O2 del sangue dell’arteria polmonare) che serve a valutare lo stato metabolico dell’organismo

Ma cosa sono ? Il sistema PICCO consiste in una analisi dell’onda sfigmica rilevata da un catetere arterioso posizionato in arteria femorale (da noi preferita) o radiale. Fornisce dati sulla Gittata Cardiaca, Indice Cardiaco, Volume dei liquidi intrapolmonari, Resistenze Periferiche. Necessita di una calibrazione iniziale e periodica mediante un bolo freddo in CVC (utilizzando il Principio di Fick sulla termodiluizione).

Precisazione … E’ nostra opinione che l’Infermiere debba essere in grado di valutare le informazioni principali fornite dalle attrezzature (PICCO, SWAN-GANZ) E’ nostra opinione che non è più possibile nascondersi dietro improbabili attribuzioni di competenze e/o responsabilità alla sola figura medica E’ nostra opinione che tutto ciò si concretizza nell’applicazione della Clinical Governance e, più specificatamente, della Technology Assessment e nella Responsabilizzazione della figura infermieristica

Per meglio dire ….. Clinical Governance: un sistema in base al quale le organizzazioni del SSN sono responsabili di migliorare continuamente la qualità dei propri servizi e garantire elevati standard di assistenza, grazie alla creazione di un ambiente nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica può prosperare Technology Assessment: uso sempre maggiore di tecnologie per la soddisfazione delle esigenze e della Customer Satisfaction

Il nursing post-operatorio (7) Iperglicemia – Gli studi e la nostra esperienza hanno dimostrato che il controllo del livello ematico del glucosio è associato ad un miglioramento della morbilità e una riduzione della mortalità (miglioramento dell’esito o Outcome). Con l’uso del protocollo Portland e la somministrazione continua/modulabile di insulina mediante pompe siringhe si ottiene un ottimo controllo dell’iperglicemia e dell’insulinoresistenza nei pazienti critici.

Il nursing post-operatorio (8) Problemi muscolo-osteo-articolari e respiratori dovuti ad immobilità prolungata – in collaborazione con il fisioterapista si attiva un programma di assistenza riabilitativa rivolto al recupero dell’aspetto motorio e respiratorio. La riabilitazione motoria tende ad evitare le retrazioni osteo-muscolo-tendinee legate all’immobilità ed i cambi di postura possono ridurre i problemi di decubito posturale ed edemi declivi. La riabilitazione respiratoria favorisce la rimozione delle secrezioni bronchiali, evita la formazione di aree atelettasiche e la sovrapposizione batterica sulle secrezioni. Le armi in possesso sono: incentivazione dei volumi inspirati, clapping, posizioni per favorire la ventilazione delle basi polmonari, tecniche di fluidificazione, tosse assistita, ventilazione non invasiva (CPAP con casco o maschera).

Il nursing post-operatorio (9) Inadeguato apporto nutrizionale dovuto a scarsa autosufficienza, ad aumento del fabbisogno metabolico ed alla diminuzione dell’assorbimento Supporto nutrizionale artificiale enterale/parenterale Favorire la nutrizione enterale alla parenterale e svezzare il paziente appena possibile (previo controllo della deglutizione) Se vi sono danni ischemici a carico dell’intestino è preferibile propendere per la nutrizione parenterale

Il nursing post-operatorio (10) Necessità di valutare gli esiti dell’intervento e lo stato neurologico mediante trasporto in diagnostica Criticità legate allo stato clinico (pz. intubato, infusioni di farmaci inotropi, instabilità emodinamica, scarsa collaborazione, necessità di mantenere la sedazione nonostante le sollecitazioni), alla struttura (servizi non sempre facilmente raggiungibili, percorsi non sempre agevoli e per niente dedicati), alla strumentazione e ai presidi (autonomia delle batterie e tempestivo rifornimento, rilevamento costante dei parametri vitali, ingombro e peso della bombola di O2, maneggevolezza e ingombro del letto, gestione della borsa di PS, trasloco pz. sul lettino TAC)

Il nursing post-operatorio (11) Alienazione dovuta all’allontanamento dal proprio contesto sociale, alla privazione della propria privacy, all’impossibilità di comunicare Garantire il contatto con i parenti, una buona comunicazione (specie nei pz. con compromissione della comunicazione verbale), musicoterapia (filodiffusione o riproduttori personali), vitto adeguato ai gusti, conservazione del ritmo sonno/veglia (eliminare rumori e luci inutili durante la notte), controllo del dolore, protezione della dignità e della riservatezza (anche i pazienti non orientati possono percepire ed hanno orecchie ed i “commenti inutili” arrivano), utilizzo dei paraventi.

Complimenti per l’ottima “formazione apparente” ! “Ho passato tanti anni a formarmi ed ora eccomi qui a non saper quale carta giocare …”

Questo lavoro è stato reso possibile grazie al contributo di tanti colleghi che, con professionalità e in anonimato, svolgono la loro quotidiana attività per la massima soddisfazione di chi si affida alla nostra opera. Un particolare grazie al collega Salvatore Bontempo per essere stato l’artefice di molte utili provocazioni Grazie per la vostra attenzione e, se possiamo esservi utili, ci potete trovare al seguente recapito: scognamiglio_new@libero.it