Interventi sullo stile di vita nel paziente diabetico all’esordio, nel diabetico complicato e nel diabetico con rischio cardiovascolare elevato

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE Diabete Tipo 1 Immunomediato Idiopatico Diabete Tipo 2 Altri tipi di diabete Diabete gestazionale ____________________________ Categorie di intolleranza ai carboidrati Ridotta tolleranza al glucosio (IGT) Alterata glicemia a digiuno (IFG)

Obesità e diabete tipo 2 Sono due condizioni strettamente associate. L’obesità è caratterizzata da una disposizione del grasso nella parte centrale del corpo con un elevato rapporto vita/fianchi ed è associata a: stile di vita occidentale, dieta ricca di grassi e carente di carboidrati e fibre e scarso esercizio fisico

LA CIRCONFERENZA ALLA VITA E’ UN INDICE DI GRASSO VISCERALE DONNE > 88 cm. = RISCHIO UOMINI > 102 cm. = RISCHIO

SINDROME METABOLICA Associazione del DIABETE TIPO 2 con: Ipertensione Insulino-resistenza Aumento dei trigliceridi Diminuzione del colesterolo HDL Obesità androide Iperinsulinemia Questa sindrome è associata ad un aumento del rischio di malattie coronariche (angina pectoris, infarto ecc.)

Complicanze croniche Retinopatia Microvascolari Nefropatia Neuropatia Coronaropatia Macrovascolari Cerebrovasculopatie Vasculopatie periferiche

COMPLICANZE MACROVASCOLARI Colpiscono le grosse arterie dell’organismo I più importanti organi coinvolti sono: -cuore -rene -cervello -arti inferiori

Diabete e occhio: retinopatia Comprende i danni causati dal diabete ai piccoli vasi della retina E’ una complicanza grave -causa di grave invalidità -è la causa più frequente di cecità nei paesi occidentali -può essere prevenuta E’ curabile se diagnosticata precocemente

Diabete e rene: nefropatia diabetica La nefropatia è caratterizzata da: -perdita di proteine con le urine -progressiva diminuzione della funzione dei reni -aumento della pressione arteriosa E’ una della maggiori cause di ricorso alla dialisi

Nefropatia : terapia Miglior controllo possibile della pressione arteriosa * (obiettivo < 130/80 mmHg) Miglior controllo possibile della glicemia * Riduzione delle proteine nella dieta Dialisi Trapianto renale * molto importante per la prevenzione

Diabete e sistema nervoso: neuropatia Colpisce le fibre nervose dell’organismo, determinando un malfunzionamento nella trasmissiome degli impulsi (informazioni) tra il cervello e gli altri organi. Sono colpite le fibre nervose: Sensitive (tatto, calore, dolore, posizione del corpo ecc.) Motorie (responsabili di camminare, parlare, sorridere, stringere la mano ecc.) Autonome (funzionano senza il controllo della volontà: battito del cuore, movimento intestino, svuotamento della vescica, erezione ecc.)

Il piede diabetico: cos’è L’insieme di complicanze, che colpiscono il piede, rappresentate da: Riduzione di calibro delle arterie (scarsa ossigenazione ai tessuti) Neuropatia periferica (ridotta percezione di caldo, freddo, dolore ecc.) Mancanza del “segnale” dolore (non si avverte una scarpa stretta, uno sfregamento ecc.) che per il disturbo circolatorio Maggiore facilità alle infezioni (sia per il diabete )

Principali cause di lesioni Alterazioni della sensibilità Alterazioni della circolazione Calzature difettose Traumi ripetuti Problemi di deambulazione per patologie ortopediche Edemi cronici agli arti inferiori

Malformazioni Dita a griffe o a martello (per uso di scarpe piccole o a punta e tacchi alti) Alluce valgo, che spinge lateralmente le altre dita

…è meglio prevenire le lesioni, consigliando: 1 Di osservare spesso i piedi per rilevare subito cambiamenti di colore o ferite sospette 2 Di lavarli ogni giorno in acqua tiepida e asciugarli bene soprattutto fra le dita

3 5 Di mantenere la pelle morbida e liscia con crema idratante 4 Di evitare l’uso di forbici, preferendo una limetta per le unghie 5 Di non usare fonti di calore dirette sui piedi

6 Di non camminare mai scalzo 7 Di usare sempre scarpe comode, a pianta larga e in pelle 8 Di usare calze di lana o di cotone con poche cuciture

9 10 Di evitare medicazioni con sostanze colorate o irritanti Di usare solo la pietra pomice per duroni e calli

L’analisi dei dati epidemiologici ha messo in evidenza come il problema delle complicanze cardiovascolari della malattia diabetica abbia una importanza enorme nella gestione clinica ed economica del paziente diabetico.

FATTORI DI RISCHIO LA CUI VALUTAZIONE E’ FORTEMENTE RACCOMANDATA Età Sesso (prima della menopausa) Attività fisica (sia al lavoro che extra ) Fumo ( eventuale esposizione passiva ) Peso corporeo e distribuzione del grasso BMI > 25 Kg/m2 sovrappeso > 30 Kg/m2 obesità Adiposità Addominale > 102 cm. per uomo (> 94 cm. borderline) > 88 cm. per donna (> 80 cm. borderline)

FATTORI DI RISCHIO LA CUI VALUTAZIONE E’ FORTEMENTE RACCOMANDATA Diabete (durata della malattia e controllo glicemico) Microalbuminuria Pressione arteriosa Lipidi plasmatici colesterolo totale trigliceridi colesterolo HDL colesterolo LDL (calcolato sec. Friedwald per valori di trigliceridi < 400 mg/dl)

Concetto di rischio Concetto di rischio cardiovascolare e’ il nucleo fondamentale della Prevenzione Primaria. L’atteggiamento attuale mira a bilanciare Efficacia, Sicurezza, Costi dell’azione di Prevenzione adattando l’aggressivita’ della stretegia terapeutica al grado del rischio globale o assoluto. Definizione e quantificazione del Rischio e’ quindi primo step fondamentale

IN PREVENZIONE PRIMARIA - età >55 a. + 1 fattore di rischio DIABETICI A RISCHIO CARDIOVASCOLARE ELEVATO (probabilità >20% di sviluppare un evento in dieci anni) IN PREVENZIONE PRIMARIA - età >55 a. + 1 fattore di rischio - età 45-54 a. + 2 fattori di rischio - età 35-44 a. + 3 fattori di rischio IN PREVENZIONE SECONDARIA Tutti i pazienti

FATTORI PREDISPONENTI La correlazione con la malattia e’ complessa, possono facilitare o potenziare f.r. causali o condizionali; o possono agire attraverso f.r. causali ignoti: -Familiarita’ -Obesita’ -Inattivita’ fisica -Insulino resistenza -Sesso maschile

I seguenti punti riassumono le attuali evidenze sull’ argomento: Analizzando le cause di morte si rileva che dal 70 all’ 80% dei pazienti diabetici decede per eventi cardio o cerebrovascolari.

Dai registri delle unità coronariche emerge come la storia naturale della cardiopatia ischemica nel diabetico abbia una prognosi ben peggiore del non diabetico, soprattutto nelle donne, e soprattutto per quanto riguarda la mortalità dopo l’infarto e l’evoluzione verso l’insufficienza ventricolare sinistra. La coesistenza di fattori di rischio coronarico multiplo aumenta in modo esponenziale il rischio cumulativo di eventi cardiovascolari. La presenza di diabete amplifica ulteriormente tale fenomeno.

DIABETE MELLITO E CORONAROPATIE . pazienti diabetici hanno: Malattia coronarica arterosclerotica più diffusa spesso a carico delle porzioni coronariche distali. Un più frequente interessamento multivasale e del tronco comune. Presentano più frequentemente occlusioni croniche e scarsa circolazione collaterale.

DIABETE MELLITO E CORONAROPATIE La malattia coronarica nel paziente diabetico è la causa principale di morbilità e mortalità. L’ incidenza di primo infarto miocardico o di morte è del 20% nei pazienti diabetici, rispetto al 3,5% dei non diabetici. Inoltre la presenza di un pregresso infarto in anamnesi aumenta l’ incidenza di recidiva infartuale o morte in un modo più importante nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici (45% vs 18.8%).

In pratica i pazienti diabetici senza storia di infarto miocardico pregresso hanno lo stesso rischio di andare incontro a morte o infarto miocardico dei pazienti non diabetici con storia di infarto.

TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E’ basata su evidenze scientifiche ormai consolidate ed è identica sia in prevenzione primaria che secondaria. ALIMENTAZIONE STILE DI VITA ATTIVITA’ FISICA ABITUDINE AL FUMO

OBIETTIVI DEL PROGRAMMA ALIMENTARE Migliorare il controllo glicemico Migliorare il quadro lipidico Ridurre il rischio cardiovascolare Permettere una buona qualità di vita

Principi nutritivi calorigeni Carboidrati (4Kcal/gr) Proteine (4Kcal/gr) Grassi (9Kcal/gr) Principi nutritivi calorigeni Acqua Sali minerali Vitamine Principi nutritivi non calorigeni Azione dinamico-specifica degli alimenti Quantità di energia necessaria per la trasformazione degli alimenti in calorie

Principi del trattamento dietetico Riduzione dei grassi saturi (< 10% delle calorie totali) Riduzione del colesterolo (< 300 mg al giorno) Aumento degli alimenti ricchi in fibre idrosolubili (legumi, ortaggi, frutta) In presenza di ipertrigliceridemia: - abolizione del consumo di alcol - riduzione della quota glicidica a 40-45% delle calorie totali

COMPOSIZIONE DELLA DIETA DEL DIABETICO Carboidrati 50-60% (prev. complessi) Grassi < 30 % (prev. vegetali) Proteine 15-20% Colesterolo <300(mg/die) Fibre ca.30 (g/die) Calorie 20-40/Kg p.i.

CARBOIDRATI La quantità di carboidrati può variare in base alle abitudini locali ed individuali tra il 45-60% E.T. L’aumento della quota di carboidrati va praticato aumentando il consumo di cibi ricchi in fibre idrosolubili e/o con basso indice glicemico

CARBOIDRATI E’ consentito un piccolo consumo di saccarosio, meno del 10% dell’energia totale, preferibilmente in sostituzione di cibi ad alto indice glicemico e consumato all’interno del pasto Sono sconsigliate le bibite contenenti saccarosio o glucosio

I GRASSI Sono principi nutritivi essenziali per la vita che diventano nocivi quando ingeriti in eccesso Trasportano le vitamine liposolubili (A,D,E,K) Partecipano ai meccanismi di difesa dell’organismo Mantengono la corretta temperatura corporea Sono utili per la produzione e il deposito di ormoni

I GRASSI Grassi saturi ed insaturi con conformazione trans meno del 10% energia totale (E.T.) giornaliera. Se LDL-colesterolo è elevato, meno del 8% Poliinsaturi meno del 10% E.T. Monoinsaturi in rapporto inverso ai carboidrati tra il 10-20% E.T. Colesterolo meno di 300 mg die, meno di 200 mg in caso di aumento delle LDL

I GRASSI Va incoraggiato il consumo di acidi grassi poliinsaturi della serie omega 3 contenuti principalmente nel pesce (da consumare almeno 2-3 volte la settimana) Supplementi con farmaci a base di olio di pesce sono consigliati solo in presenza di particolari patologie (ipertrigliceridemia, esiti di infarto del miocardio)

CIBI A CONTENUTO DI GRASSI PARTICOLARMENTE ELEVATO Insaccati: prosciutto, mortadella, salami, wurstel Formaggi a elevato contenuto di grassi: brie, mozzarella, gorgonzola, svizzero Carne macinata Anatra

LE PROTEINE Sono i mattoni che formano la struttura del corpo umano Sono presenti prevalentemente nella carne, nel pesce, nella uova, nei latticini, ma anche nei legumi e nei cereali Sono indispensabili per la produzione di ormoni e di enzimi e per la formazione dei muscoli.

LE PROTEINE Apporto proteico tra il 10-20% E.T. giornaliera (0.8-1.2 g/kg peso ideale/die) preferendo proteine di origine vegetale In caso di microalbuminuria o nefropatia diabetica conclamata non superare il 10% dell’E.T. (0.7-0.9 g/kg/die), a cui aggiungere le perdite urinarie

SODIO Ridurre l’apporto giornaliero di sale a meno di 6 g ed in caso di ipertensione arteriosa a meno di 3 g al dì Consigliabile l’uso dei Sali di potassio

ALCOOL Per chi sceglie di consumare alcool si consiglia di non superare i 15-20 g al dì per le donne e 30-35 g per gli uomini, preferibilmente come vino, e da consumare all’interno di un pasto ATTENZIONE: gli abusi alcolici possono causare ipoglicemia a causa di una riduzione della produzione di glucosio da parte del fegato

VITAMINE E ANTIOSSIDANTI Si consiglia di aumentare l’apporto di vitamine e sostanze antiossidanti consumando alimenti ricchi di questi composti (frutta, verdura, olio d’oliva) Non sono consigliati supplementi farmacologici

DOLCIFICANTI E “ALIMENTI PER DIABETICI” Tra i dolcificanti vanno preferiti i dolcificanti sintetici (saccarina,aspartame, acesulfame, ciclamato) Sono sconsigliati gli “Alimenti per Diabetici” Saltuariamente è possibile consumare bevande analcoliche contenenti dolcificanti acalorici

REGOLE GENERALI PER UN’ALIMENTAZIONE CORRETTA Mangiare molti vegetali e cereali integrali Non saltare il pasto, ma fare pasti piccoli e frequenti (4 o 5) Non mangiare di corsa, ma masticare lentamente. E’, in questo modo, possibile mangiare meno e sentirsi più soddisfatti Evitare di abusare di alcol (è ad alto contenuto calorico, ma privo di valore nutriente e stimola l’accumulo di grassi) Bere molta acqua durante il giorno (un bicchiere prima del pasto fa sentire sazi più velocemente) Rispettare le quantità (usando la bilancia!!) Non esistono leggi che impongono di finire tutto quello che si ha nel piatto

TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E’ basata su evidenze scientifiche ormai consolidate ed è identica sia in prevenzione primaria che secondaria. ALIMENTAZIONE STILE DI VITA ATTIVITA’ FISICA ABITUDINE AL FUMO

Attività fisica: benefici Fa perdere peso Migliora la funzionalità cardiovascolare Migliora la forma e la capacità di svolgere attività fisica Migliora la sensazione di benessere e la qualità di vita Aumenta la sensibilità all’insulina Migliora il profilo lipidico

quindi… FACILITA IL CONTROLLO METABOLICO INTERVENENDO POSITIVAMENTE SU: Controllo della glicemia Controllo della colesterolemia e trigliceridemia Incremento del colesterolo HDL Controllo della pressione arteriosa

FATTORI CHE CONDIZIONANO LA PRATICA DELL’ATTIVITA’ FISICA Consapevolezza dei benefici derivanti dall’attività fisica Autostima (confidenza nella propria capacità di praticare l’attività fisica) Piacere derivante dalla pratica dell’attività fisica Supporto da parte di familiari, conoscenti e coetanei Assenza di impedimenti maggiori alla pratica dell’attività fisica

…quando è possibile? Previa valutazione da parte del diabetologo e giudizio in merito a: Controllo glicemico* Complicanze: ipertensione, coronaropatie, retinopatia, nefropatia e ipoglicemia “asintomatica” Interazione tra farmaci Età > 45 a. (prudenza:ECG) *Solo i diabetici ben controllati possono svolgere attività fisica

Consigli generali per il diabetico che pratica attività fisica Intensificare l’autocontrollo prima e dopo l’attività Collaborare con il diabetologo per adattare la terapia (insulina o ipoglicemizzanti orali) al fine di prevenire le ipoglicemie Iniziare con prudenza, possibilmente in compagnia, e aumentare con cautela l’intensità e la durata dello sforzo ATTENZIONE: un’attività fisica intensa e/o prolungata può determinare ipoglicemia sia in corso di esercizio che a distanza da esso

Attività fisica: come? Mirata alle capacità e agli interessi individuali Tipo aerobico, evitare gli esercizi isometrici, “di resistenza” Durata: 20-45 minuti/sessione Riscaldamento: 5-10 minuti di esercizi leggeri prima dell’esercizio vero e proprio Frequenza: 3-5 volte a settimana Luogo: confortevole, climaticamente adatto, con tasso di umidità controllato Atmosfera psicologica: serena, possibilmente con il coinvolgimento della famiglia per aumentare la compliance L’esercizio fisico intenso e prolungato richiede: modificazioni del dosaggio della terapia ipoglicemizzante e monitoraggio più frequente della glicemia Esso aumenta la rapidità di assorbimento dell’insulina (iniezione di insulina in area addominale)

Attività sportive in corso di diabete PROIBITE Di combattimento: lotta, pugilato, Judo, Karatè, football americano Solitarie: alpinismo, trekking, paracadutismo, immersioni subacquee, sci alpino, volo a vela o a motore, sollevamento pesi Pericolose: automobilismo, motociclismo, motonautica CONSENTITE Atletica, ginnastica Baseball, calcio Canottaggio Ciclismo Palla: canestro, nuoto, volo Ping pong, sci Tennis, vela

TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E’ basata su evidenze scientifiche ormai consolidate ed è identica sia in prevenzione primaria che secondaria. ALIMENTAZIONE STILE DI VITA ATTIVITA’ FISICA ABITUDINE AL FUMO

IL FUMO … È uno dei maggiori fattori di rischio per le malattie cardiache Danneggia il rivestimento interno dei vasi sanguigni e aumenta la pressione del sangue Rende più difficile l’azione dell’insulina

Craving è il desiderio, la necessità impellente di fumare (il paziente dichiara spesso di non poter superare i momenti in cui si presenta) E’ importante spiegare che: tale desiderio impellente dura solo pochi minuti (circa 5) e poi diventa nettamente inferiore bere un po’ d’acqua lentamente, tenendola in bocca prima di deglutire “aiuta” a spegnere tale desiderio distrarsi nel modo che più piace aiuta a superare questo momento

Situazioni in cui si può manifestare il craving La mattina al risveglio o dopo il caffè Alla fine dei pasti (lavarsi i denti immediatamente dopo il pasto riduce molto il desiderio di fumare) In automobile (evitare che in auto ci siano “ricordi di fumo”: sigarette, accendini, odore di fumo ecc.) Con gli amici, al bar, al ristorante, in viaggio (consigliare di scegliere gli spazi destinati ai non fumatori)

SINTOMI D’ASTINENZA (1) Nervosismo, frustazione, rabbia Consigliare al pz. di fare alcuni respiri profondi e cercare di cambiare situazione (una passeggiata, una chiacchierata con un amico, un bagno rilassante ecc.) Difficoltà a concentrarsi Far rilassare il pz. e fargli capire che questa situazione è solo momentanea Insonnia Consigliare di evitare il caffè dopo cena, sostituendolo con un bicchiere di latte caldo, e ridurre il consumo di bevande ricche di caffeina (tè, coca cola ecc.) E’ anche utile un incremento dell’attività fisica

SINTOMI D’ASTINENZA (2) Aumento di peso Preoccupa spesso chi decide di smettere di fumare ed è il più importante motivo per cui si riprende Suggerimenti - mangiare con tranquillità e lentamente (il senso di sazietà insorge dopo 15’ ) - sostituire alcol e cibi ricchi di grassi con verdura fresca e frutta; preferire ai fritti cibi bolliti o alla griglia - consumare caramelle e gomme senza zucchero e bere molta acqua se viene voglia di mangiare dolci - praticare anche minima attività fisica (salire le scale a piedi, bicicletta ecc.) Stipsi Bere molta acqua e usare cibi ricchi di fibre (verdura, frutta, alimenti integrali)

OBIETTIVI DEL CONTROLLO GLICOMETABOLICO PARAMETRI OTTIMALI* ACCETTABILI** Glicemia a digiuno (mg/dl) 80 – 120 < 140 Glicemia 2 h p.p. (mg/dl) 120 – 160 < 180 Glicemia bed time (mg/dl) 100 – 140 < 160 HbA1c (%) < 7 < 7.5 _______________________________________________________ * Nei pz. più giovani in cui si persegue l’obiettivo di prevenire o ritardare la progressione delle complicanze. ** Negli anziani o nei pz. in cui si vuole evitare l’insorgere di iperglicemie sintomatiche o di ipoglicemie

Studi recenti hanno dimostrato IPERTENSIONE Studi recenti hanno dimostrato l’ importanza di mantenere un adeguato controllo dei valori di pressione arteriosa nei pazienti diabetici (UKPDS).

CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA OBIETTIVO < 135/85 mmHg STRATEGIE In presenza di valori pressori >160/100 mmHg, iniziare contemporaneamente terapia non farmacologica e terapia farmacologica. In presenza di valori pressori < 160/100 mmHg: a) terapia non farmacologica b) se non si raggiunge l’obiettivo in 3 mesi, terapia farmacologica

OBIETTIVI DI C-LDL E strategie di intervento Gruppo di rischio Obiettivi Stile di vita T.farmacologica C-LDL,mg/dl Precedente CHD Rischio equiv. CHD < 100 >100 >130 Rischio a 10 a.>20% Rischio a 10 a. <20% < 130 >130 >160 > 2 fattori di rischio 0-1 fattore di rischio < 160 >160 >190