UNITÁ DI TERAPIA INTENSIVA CARDIOCHIRURGICA A.O. MONALDI UNITÁ DI TERAPIA INTENSIVA CARDIOCHIRURGICA Coordinatore: VETTOSI R. Infermieri: BONTEMPO Salvatore & SCOGNAMIGLIO Ciro

La DISSECAZIONE AORTICA lacerazione intimale (detta INTIMAL TEAR) con relativa separazione della tunica media dell’aorta dall’avventizia con formazione di un secondo flusso ematico (FALSO LUME). Può essere una delle condizioni mediche più catastrofiche.

ELEMENTI PREDISPONENTI: Acuta: dissecazione diagnosticata entro 14gg dall’esordio dei primi sintomi ELEMENTI PREDISPONENTI: SESSO MASCHILE IPERTENSIONE CONNETTIVOPATIE (Marfan) TRAUMI SIFILIDE ABUSO DI SOSTANZE STUPEFACENTI IABP

CLASSIFICAZIONE L’ elemento essenziale di un sistema di classificazione della dissecazione aortica è il coinvolgimento dell’aorta ascendente, indipendentemente dalla posizione della lacerazione primaria intimale e dall’estensione distale del processo di dissecazione.

CLASSIFICAZIONE Classificazione di Stanford Tipo A : con coinvolgimento dell’aorta ascendente Tipo B : senza coinvolgimento dell’aorta ascendente Classificazione di De Bakey Tipo I : estesa all’aorta discendente Tipo II : localizzata all’aorta ascendente Tipo III : origina dopo l’art. succlavia sinistra

TRONCHI SOVRAORTICI

Complicanze: rottura con tamponamento cardiaco insufficienza cardiaca congestizia IMA MALPERFUSION

DIAGNOSI: SEGNI E SINTOMI: DOLORE (improvviso ed intenso, riferito come dolore mai provato) Alterazione dei 6 polsi STRUMENTALE: ANGIOTAC ECO TRANSESOFAGEA (TEE) RM ANGIOGRAFIA AORTICA

Quindi in base al tipo di dissecazione la terapia sarà: TERAPIA Chirurgica, nella dissecazione acuta di tipo A Medica, nella dissecazione acuta di tipo B (controllo della P.A. con Nitroprussiato, β bloccanti, Urapidil)

TERAPIA Recenti studi hanno dimostrato una riduzione della mortalità in dissezioni di Tipo B/III trattate con endoprotesi L’intervento chirurgico è indicato in quei casi limitati di dissezioni di tipo B complicate: es. interessamento del Tripode Celiaco

MALPERFUSION Manifestazioni neurologiche (Stroke) Insufficienza renale Infarto intestinale Plegia (ischemia del midollo spinale)

ARTERIE RENALI/TRIPODE CELIACO

MESENTERICA SUPERIORE

VASI MESENTERICI

I NOSTRI NUMERI Ovvero l’entità del problema assistenziale che ci troviamo ad affrontare nella nostra realtà…..

“PESO” DELLA PATOLOGIA NELLA NOSTRA REALTA’: dissezioni nel 2006 NUMERO DEI CASI TOTALI 23 Età media pazienti 60aa DONNE 6 UOMINI 17 TIPO A/I-II 19 TIPO B/III 4 DEGENZA MASSIMA:37 gg (TIPO A/I-II) DEGENZA MINIMA 1g (TIPO B/III) DEGENZA MEDIA: GENERALE 8,35 gg TIPO A 10,06 gg TIPO B 1,5 gg DECESSI IN S.O 3 DECESSI IN RCCH 3

INCIDENZA STATI UNITI: 10-20 CASI PER MILIONE DI ABITANTI/ANNO 2/3 DI QUESTE STANFORD A

DISTRIBUZIONE PER SESSO RAPPORTO UOMINI/DONNE 3:1 Nella letteratura scientifica 2:1

FREQUENZA DELLA DISSEZIONE: ANNO 2006

MORTALITÀ

TASSO STRATIFICATO DI MORTALITà

CASISTICA NON AMPIA ENDOPROTESI SU PAZIENTE CON PREGRESSO TRAPIANTO CARDIACO E MOF IN ATTO

MORTALITÀ IN LETTERATURA 40% DEI PAZIENTI CON DISSEZIONE A/I-II MUORE PRIMA O IMMEDIATAMENTE DOPO IL RICOVERO OSPEDALIERO + DEL 67% MUORE NELLE PRIME 24h 75% DISSEZ. B/III VIVO a un 1 MESE DALL’ESORDIO DEI SINTOMI NEI MIGLIORI CENTRI APPROCCIO MEDICO E CHRIRURGICO OTTIMALE MORTALITÀ 5-30%

DA TUTTO CIÒ DERIVA…OVVERO NURSING PRE-OPERATORIO: Monitoraggio di base: ECG, saturimetria monitoraggio della funzione respiratoria con eventuale supporto valutazione e controllo dello stato di coscienza (Glasgow Coma Score) Rilevazione P.A. Raccolta dei dati anagrafici e clinici

NURSING PRE-OPERATORIO Sedazione del dolore Reperimento vene periferiche Esecuzione esami ematochimici in regime d’emergenza Eventuale predisposizione dei presidi atti alla somministrazione dei farmaci vasoattivi

NURSING PRE-OPERATORIO monitoraggio emodinamico, nell’ordine: Monitoraggio ECG da monitor ed esecuzione ECG su carta: (occlusione dell’ostio coronarico e IMA) Valutazione dei 6 polsi periferici: (radiali, pedidei, femorali) P.A. cruenta (bilaterale/radiale) collaborazione al posizionamento CVC

NURSING PRE-OPERATORIO valutazione della diuresi con cateterizzazione, esami ematochimici funzionalità renale(creatinina, azotemia etc) ischemia splancnica con infarto intestinale: il pz riferisce dolore addominale, scomparsa peristalsi Plegia (ischemia del midollo spinale): posizionare il paziente in posizione comoda e proteggerlo da eventuali danni dovuti ad insensibilità degli arti

e… Collaborazione all’esecuzione di esami diagnostici (TEE, TAC), controllo del dolore e dell’ansia; Preparazione all’intervento (tricotomia con tricotomo, pulizia del cavo orale con clorexidina)

E non dimentichiamo di… Rassicurare il paziente e fornire le informazioni dovute….

NURSING POST-OPERATORIO SONO PRESENTI LE TIPICHE COMPLICANZE DELLA DISSEZIONE? NO, ASSISTENZA INTENSIVA AL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO STANDARD; Sì, applicazione di speciali competenze volte alla risoluzione di particolari problematiche.

NURSING POST OPERATORIO: DECORSO COMPLICATO APPLICAZIONE DI TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE LUNGODEGENZA: CORRETTO UTILIZZO DI PRESIDI ANTIDECUBITO, CURA DELLA CUTE E DELLE MUCOSE; PROGRAMMA MULTIDISCIPLINARE DI RIABILITAZIONE RESPIRATORIA E MOTORIA;

NURSING POST OPERATORIO: DECORSO COMPLICATO SUPPORTO NUTRIZIONALE NECESSITÀ DI TRASPORTO FREQUENTE PER L’EFFETTUAZIONE DI ESAMI RADIOLOGICI CONTROLLO DELLA GLICEMIA

NURSING POST-OPERATORIO SALVAGUARDIA DELL’EQUILIBRIO PSICHICO UTILIZZO CATETERI PER MONITORAGGIO EMODINAMICO SPECIALE: Controllo delle infezioni Adeguata conoscenza dei presidi Valutazione delle informazioni L’infermiere deve essere esperto nell’utilizzo di tutte le apparecchiature e dei presidi medico-chirurgici presenti in area critica

NURSING POST-OPERATORIO È nostra opinione che l’infermiere debba essere in grado di valutare le informazioni fornite da tutte le apparecchiature, anche le più complesse (PICCO, SWAN-GANZ ETC). Non è più possibile nascondersi dietro improbabili attribuzioni di competenze alla figura medica: CLINICAL GOVERNANCE, TECHNOLOGY ASSESSMENT, responsabilizzazione della figura infermieristica

NURSING POST-OPERATORIO La CLINICAL GOVERNANCE “un sistema in base al quale le organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili di migliorare continuamente la qualità dei propri servizi e garantire elevati standard di assistenza, grazie alla creazione di un ambiente nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica può prosperare”  

NURSING POST-OPERATORIO uso sempre maggiore di tecnologie Oggigiorno per soddisfare i bisogni dei cittadini, oltre a prendere in considerazioni tutta una serie di fattori, bisogna considerare l'utilizzo delle tecnologie: una parte della C.G. è la technology assessment

GRAZIE PER L’ATTENZIONE…