ATTUALI ORIENTAMENTI NEL TRATTAMENTO E UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE U.O.C. DI CHIRURGIA D’URGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO Dir.: Prof. C. FAMULARI ATTUALI ORIENTAMENTI NEL TRATTAMENTO E NELLA PROFILASSI DELLE TROMBOSI PROFONDE POST-OPERATORIE DEVO RINGRAZIARE GLI ORGANIZZATORI PER L’ONORE CHE MI HANNO DATO E L’OSPITALITA’ NEL BELLISSIMO CAPOLUOGO SICILIANO. Prof. Sebastiano Pantè Congr. Naz. Contemporanei: SICUT Palermo, 6-8 Ottobre 2004

INTERVENTI CHIRURGICI PROLUNGATI (> sul bacino e sull’addome) > Incidenza di complicanze tromboemboliche Incidenza fino a 10 volte sulla POPOLAZIONE OSPEDALIERA EUROPA SONO…… INCIDENZE GIA’ ALTE , MA LA SITUAZIONE DIVENTA PESANTE QUANDO SI FA UNA VALUTAZIONE SULLA POPOLAZIONE OSPEDALIERA. OVE SPESSO SI ASSOCIANO ALMENO ALTRI TRE FATTORI DI RISCHIO E NELLA TABELLA IN BASSO VIENE PRESA IN CONSIDERAZIONE LA POPOLAZIONE OPEDALIERA NEI REPARTI CHIRURGICI; E’VERAMENTE ELEVATE LADDOVE LE IMMOBILIZZAZIONI SONO PROTRATTE. LA TVP E’ UNA TEMIBILE AFFEZIONE, DEVE ESSERE CONSIDERATA FRA LEPRIME 4 PATOLOGIE VASCOLARI.

EP1 TVP2 IM3 Ictus3 Costi diretti ospedalieri 2500 5000 7500 10000 Costi diretti per evento (US$) EP1 TVP2 IM3 Ictus3 Costi diretti ospedalieri NON TANTO PER MOSTRARVI GLI ELEVATI COSTI CHE LA TVP COMPORTA , MA PER EVIDENZIARE CHE E’ TRA LE PRIME 4 PATOLOGIE VASCOLARI E CHE PATOLOGIE. Il tromboembolismo venoso …………………………………………..è una patologia vascolare comune, severa, debilitante, costosa, spesso silente e potenzialmente a rischio di morte. 1. Hawkins DW, et al. Am. J. Health Syst. Pharm. 1997; 54: 1185–1190 2. Thompson-Ford JK. Pharmacotherapy 1998; 18: 748–758 3. Estimates based on Medicare reimbursement rates (US 1997) and Hunink MG, et al. J. Vasc. Surg. 1994; 19: 632–641 4. Bergqvist D, et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 454–457

Embolia polmonare 80% TVP clinicamente silente IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO È UNA PATOLOGIA VASCOLARE COMUNE, SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE. 80% TVP clinicamente silente ( la maggior parte non diagnosticata) SOLO IL 20-30% CIRCA DELLE TVP è SINTOMATICO ECCO PERCHE’ CI è PIACIUTA L’IMMAGINE DELL’ICEBERG, AL TEMPO STESSO QUASI L’80% è ASINTOMATICO E NELLA MAGGIOR PARTE NON DIAGNOSTICATO. Il 35-40% DELLE TVP CLINICAMENTE SILENTE si risolve spontaneamente entro 72h. NON VI E’ DIFFERENZA DI INCIDENZA DI TEV FRA I DUE SESSI, MA VI è UN AUMENTO ESPONENZIALE CON L’ETA’. E’ ANCORA GUSTO DIRE TVP ASINTOMATICHE SE POI QUESTE SONO NEL 70% DEI CASI CAUSA DI EMBOLIA POLMONARE? -----------ALLORA IL POST OPERATORIO DEVE ESSERE EFFETTIVAMENTE ATTENZIONATO. . POST-OPERATORIO Il 35-40% si risolve spontaneamente entro 72h Nel 70% dei pz. con TVP principalmente asintomatica Embolia polmonare

Il PERIODO DI RISCHIO di TVP nel post-operatorio 45 -90 giorni dall’intervento (Grady D., 2000; Heit JA, 2000) A lungo termine: RECIDIVE 2 anni 8 anni Sindr.post- Sopravvivenza 2 ann TVP 17% 30% 25% 80% 68% Il PERIODO DI RISCHIO di TVP nel post-operatorio QUANTO DURA? Grady …………….. Heit ………… POTREBBE OSCILLARE TRA 45 -90 giorni dall’intervento. OLTRE A VOLER RICHIAMARE L’ATTENZIONE SUL PERIODO DI RISCHIO PER L’ INSORGENZA della TVP BISOGNA SOPRATTUTTOTENERE CONTO CHE ESISTE UNA MORBILITA’ DELLE TVP POST-OPERATORIE. …………………. …………………………………………………USA ……………………………….. I DATI STATISTICI FINORA RIPORTATI SONO CERTAMENTE ALLARMANTI. EUROPA USA incidenze + elevate

Delle TVP solo il 34% si riscontrano in pazienti chirurgici + sorveglianza + diagnosi + profilassi rispetto ai pz. NON chirurgici Orientamento cercasi Fisiopatologia LA PROFILASSI E’ CERTAMENTE LA MIGLIOR TERAPIA linee guida I DATI STATISTICI FINORA RIPORTATI SONO CERTAMENTE ALLARMANTI. MA IL TEMA CHE MI è STATO ASSEGNATO RIGUARDA LE TVP post-operatorie, ESSE SONO PARI AL 34%…………(…….maggiormente studiati..). Pertanto ben i due/terzi dei casi si osservano in pazienti NON CHIRURGICI. ORENTAMENTO CERCASI………..fisiopatologia ……………………… la profilassi è certamente la miglior terapia. Sensibilizzare quanto più possibile la classe medico – chirurgica . linee guida ……………………… ORENTAMENTO CERCASI…il filo conduttore è…la…..fisiopatologia …(così si possono correggere le alterazioni fisiopatologiche che portano all’insorgenza della TVP)…………………… per i pazienti chirurgici…mediante mobilizzazione , mezzi fisici, e anticoagulanti Anticoagulanti Mobilizzazione Mezzi fisici

Fisiopatologia Stato di “ipercoagulabilità” Momenti eziopatogenetici delle TVP post-operatorie (durante l’intervento e Immediato post-operatorio) Fisiopatologia Attivazione dei fattori della coagulazione Rallentamento flusso venoso Fattore Xa Tromboplastina tissutale Lesioni endotelio parete venosa dopo trauma Entità riduzione flusso ematico Durata immobilizzazione RISCHIO tromboembolico Stasi venosa LA PREDIZIONE PREOPERATORIA DELLE TROMBOSI VENOSA PROFONDA DIVENTA UN MOMENTO FONDAMENTALE IN CHIRURGIA PER LA GESTIONE DI TUTTI QUEI PAZIENTI POTENZIALMENTE A RISCHIO. …………………………………………………………………………………….. Stato di “ipercoagulabilità” In prossimità delle valvole venose (“a nido di piccione”); Nel m. soleo ( numerosi seni venosi); In dilatazioni varicose e biforcazioni venose.

Alterazioni fisiopatologiche della coagulazione presente nella corrente sanguigna la “tromboplastina tissutale”, tale fattore può essere prodotto da un tessuto leso (necrosi tissutali, ustioni o traumi) o dai monociti stimolati dalle endotossine batteriche attivazione “estrinseca” attivazione “diretta” produzione fattore Xa dalle proteasi cellulari, che in genere vengono sintetizzate dalle cellule cancerose mucipare quando sono presenti lesioni dell’endotelio vasale; spesso però le tromboembolie venose non risultano secondarie a lesioni dell’endotelio, se non in caso di lesioni traumatiche della parete venosa. attivazione “intrinseca”

Dipende la velocità di formazione della fibrina un rapido flusso Dall’intensità dello stimolo che provoca l’attivazione della coagulazione Dalla velocità del flusso ematico Dipende la velocità di formazione della fibrina Nel paziente chirurgico la concentrazione plasmatica del fibrinogeno è incrementata, ciò comporta un aumento della viscosità ematica che aggrava ulteriormente il già rallentato flusso ematico. NECESSITA’ DI ATTUARE LA PROFILASSI diluisce: Tromboplastina tissutale Fattore Xa NON interazione con le piastrine un rapido flusso

linee guida Predizione preoperatoria della TVP immobilità prolungata, ictus, paralisi; pregressa TVP/ EP; neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità] Predizione preoperatoria della TVP Gestione dei pz. potenzialmente a rischio Consensus Conference ACCP1998 Consensus Conference ACCP 2000 4 classi di rischio: Minimo Moderato Alto Massimo linee guida Pz. chirurgico + eventuali Fattori di rischio specifico Società scientifiche italiane

SCHEMA DI PROFILASSI rischio minimo rischio moderato rischio alto (CONSENSUS CONFERENCE ACCP 1998 E MOD. 2000) rischio minimo mobilizzazione precoce & aggressiva nessuna profilassi farmacologica rischio moderato calze elastiche a compressione graduata (CE) protezione addizionale eparina non frazionata, ENF, 0,2 mL x 2/ d SC, iniziando 1-2 ore prima dell’intervento In alternativa: EBPM [2.000-3.500U/ d] in unica somm. SC, inizio 1-4 ore prima interv. In alternativa: (CPI) Compr. Pneum. Intermitt. Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento rischio alto ENF 0,2 mL x 3/ d SC, iniziando 1-2 ore prima dell’intervento In alternativa:, EBPM 4.000-6.000 U/d in 1 o 2 somm./ d SC, inizio 8-12 ore prima o 1-2 ore prima o 8-12 ore dopo l’intervento Indicata se elevato rischio emorragico rischio massimo ENF 0,2 mL x 3/ d o dosaggio aggiustato: 3.500 U SC ± 500 U ogni 8h,PTT ogni 4h In alternativa:, EBPM 4.000-6.000 U/d x 2/ d SC, inizio 8-12h prima o 1-2h prima o 8-12h dopo l’intervento + (CPI) Compr.

difficoltà ad applicare la classificazione a rischio; Consensus Conference ACCP1998 Consensus Conference ACCP 2000 4 classi di rischio Rischio specifico Valore “cumulative” età (40 anni; 40-60 anni; >60 anni), tipo di intervento (intervento minore; non maggiore; maggiore) difficoltà ad applicare la classificazione a rischio; è ambigua la definizione del valore “cumulative” non vi sono criteri univoci in base ai quali far rientrare un intervento in una categoria rispetto all’altra così si è sviluppata: STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA Basata sul tipo di intervento e non sul rischio del paziente

!? orientamento STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA Basata sul tipo di intervento e non sul rischio del paziente orientamento !? INQUADRAMENTO pz. chirurgico la sede, la tecnica e la durata dell’intervento; il tipo di anestesia; la presenza di infezioni; il grado di immobilizzazione postoperatoria. Rischio emorragico perioperatorio

Società scientifiche italiane SISET - Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi e Trombosi; SIDV-GIUV - Società Italiana di Diagnostica Vascolare; CIF - Collegio Italiano di Flebologia; SIAPAV - Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare) Minimo Moderato Massimo 3 classi di rischio “va considerato che il rischio di tromboembolismo venoso corso dai pazienti sottoposti nei nostri giorni a interventi di chirurgia generale sia più basso, rispetto al passato, verosimilmente grazie ai progressi della tecnica chirurgica”. raccomandano per la chirurgia laparoscopica di considerare i pazienti a rischio moderato/alto alcuni studi hanno evidenziato TVP dopo surrenalectomia (Gagner M, Pomp A, Heniford BT.,1997) dopo colecistectomia (Patel MI, Hardman DT, Nicholls D.,1996).

SCHEMA DI PROFILASSI rischio minimo rischio moderato rischio alto SISET, SIDV-GIUV, CIF, SIAPAV rischio minimo mobilizzazione precoce & aggressiva nessuna profilassi farmacologica rischio moderato calze elastiche a compressione graduata (CE) protezione addizionale eparina non frazionata, ENF, 5000 U x 2/ d SC, inizio minimo 2-3h prima dell’interv. o la sera prima In alternativa: EBPM 1.750-3.100 U/ d inizio minimo 2-3h prima dell’interv. o la sera prima In alternativa: (CPI) Compr. Pneum. Intermitt. Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento rischio alto In associazione: calze elastiche a compressione graduata (CE) o CPI eparina non frazionata, ENF, 5000 U x 3/ d SC, inizio minimo 2-3h prima dell’interv. o la sera prima In alternativa: EBPM 2500-5000 U/ d inizio la sera prima dell’interv. Altra possibilità: AO (INR 2-3, inizio post-op.). CE oppure CPI (Compr. Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento)

oltre alla terapia farmacologica sec. le linee guida attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche: idratazione adeguata del paziente (risparmio sangue ed emodiluizione normovolemica passiva perioperatoria), soprattutto se attuata con colloidi + metanalisi consente incidenza TVP, con o senza terapia, anche in pz. ad alto rischio precoce mobilizzazione: progressi della chirurgica tradizionale chirurgia mini-invasiva esigenze gestionali delle aziende ospedaliere (drg) sempre più diffusa offerta ai pazienti della fisioterapia post-operatoria nei periodi di allettamento.

attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche: Mezzi fisici: Fasce elastiche Calze elastiche a compressione graduata Gambaletti gonfiabili a compressione pneumatica intermittente pressoterapia

RACCOMANDAZIONI fatte dai Consensus Conference ASRA 1998 e 2002 controllo delle piastrine nei pazienti con profilassi preoperatoria prolungata (oltre 4 giorni) per il rischio di trombocitopenia eparino-indotta; b) massimo allarme per le nuove aggressive terapie piastriniche multimodali (ASA, dipiridamolo, tienopiridine, spesso associate a EBPM), pertanto è consigliato sospendere la ticlopidina per 14 giorni prima di un intervento chirurgico, il clopidogrel per 7 giorni, etc.. ; c) inoltre viene segnalata come potenzialmente trombogena una classe di farmaci recentemente introdotta in commercio, quella degli inibitori Cox2.

linee guida ? TVP Fisiopatologia Profilassi Orientamento cercasi LA MIGLIOR TERAPIA ? Trombolisi linee guida Mezzi fisici Chirurgia Anticoagulanti