Scanno (AQ), Hotel Miramonti Università degli Studi di Roma “La Sapienza” I Facoltà di Medicina e Chirurgia Polo Pontino Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico Latina Piero Maceroni XII CONGRESSO MULTIDISCIPLINARE IL MICROCARCINOMA PAPILLIFERO DELLA TIROIDE Scienza, Cultura, Società, Fotografia, Medicina e Chirurgia Endocrina 11-12 settembre 2009 Scanno (AQ), Hotel Miramonti

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Il microcarcinoma papillifero della tiroide RX US TC RM MN PET

Il Microcarcinoma Papillifero Tiroideo Definizione: Carcinoma papillifero tiroideo di diametro inferiore a 10 mm

Il microcarcinoma papillifero della tiroide Perché cercarlo? Cosa cercare? Come cercarlo? Prof. Piero Maceroni

MCPT Perché cercarlo

MCPT: è solo una neoplasia di piccole dimensioni e con scarsa aggressività biologica?

…the conseguence of widespread screening is that nodular disease has become a frequently diagnosed disorder, which is partly responsible for increase in the incidence of thyroid cancer…… Filetti S, Durante C, Torlontano M - Nature Clinical Practive Endocrinology & Metabolism July 2006 vol 2, n 7, 384-394 Prof. Piero Maceroni

Ecografia della tiroide … US should not be performed on an otherwise normal thyroid gland nor used as a substitute for a phisical examination. Because of hygh prevalence of clinically inapparent, smal thyroid nodules and the low-grade aggressiveness of most thyroid cancer, US should not performed as a screening test in the general population unless well-known risk factor have been recognized. AACE/AME Guidelines Endocrine Practice Vol. 12 n° 1 january/ February 2006 Prof. Piero Maceroni

MCPT: si riscontra nel 5-36 % delle autopsie di soggetti deceduti per altra causa Prof. Piero Maceroni

Ma…. Numerose evidenze suggeriscono la possibilità che anche tumori di piccole dimensioni possano presentare spiccata aggressività biologica - Il 15,9 % delle neoplasie inferiori ad un centimetro mostra invasività extratiroidea (Yokozowa el al, Thyroid 1995; 5-141 Carcinomi occulti metastatizzano ai linfonodi sino al 20 % dei casi (Ahuja et al, I Endocrinol Invest 1991; 14: 543) Prof. Piero Maceroni

Il Microcarcinoma “The prevalence of cancer reported in studies focused on the cytologic evaluation of non palpable thyroid lesions ranges from 5,4 % to 7,7 % and appears to be similar to that reported for palpable lesions (5,0% to 6,5 %)” Papini E, Guglielmi R, Bianchini A et Al Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodule: predictive value of ultrasound and color-doppler features. J.Clin.Endocrinol.Metab 2002; 87: 1941-1946 Prof. Piero Maceroni

Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predicitve value of ultrasound and color doppler features E.Papini JCEM, 2002 Prof. Piero Maceroni

Staging Patologico e Dimensioni dei noduli non palpabili Cancro pT1 pT2 pT4 pN1 pM1 8-10 mm 9,1 % 66,6 % - 33,3 % 25 % 11-15 mm 7 % 63,1 % 36,8 % 15,7 % Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predicitve value of ultrasound and color doppler features E. Papini JCEM, 2002 Prof. Piero Maceroni

Caratteristiche cliniche ed anatomo patologiche del microcarcinoma papillare tiroideo incidentale e non indicentale Autore Diagnosi Serie Multicentricità Bilateralità Invasività Metastasi Linfonodali Distanza Baudin 1998 (9) Incidentale 189 (67 %) 56 (30%) 25 (13 %) 21 (11 %) 41 (22 %) 0 (0 %) Non Incidentale 92 ( 32 %) 56 (61 %) 21 ( 23%) 21 (23 %) 89 (91 %) 8 (8 %) Agate 2006 (7) 421 164 (39 %) 73 (18 %) 34 (8 &) 25 (5 %) 2 (0,5 %) 372 77 (44 %) 37 (21 %) 26 (14 %) 25 (14 %) Pellegriti 2004 (10) 151 (50 %) 37 (24 %) 22 (14 %) 16 (10 %) 24 (15 %) 1 (0,7 %9 148 ( 49 %) 58 (39 %) 33 (22 %) 38 (25 %) 66 (44 %) 7 (4 %) Roti (11) 2006 52 (21 %) 10 (19 %9 6 (11 %9 8 (15 %) 2 (4 %) 191 (78 %) 68 (36 %) 39 (20 %) 34 (18 %) 30 (16 %) 4 ( 2 %) Chung-Yau 75 (40 %) 9 (12 %) n.d. 110 (59 %) 35 (32 %) 21 (19 %) 43 (39 %) 3 (2 %) Pacini F, Capezzone M - Microcarcinoma papillare della tiroide: il più frequente dei tumori endocrini L’Endocrinologo, Giugno 2007, vol. 8, n.2, 94-101 Prof. Piero Maceroni

MCPT: entità clinica a se stante? a) può permanere con le stesse dimensioni per molti anni o addirittura ridursi b) presenta una multifocalità fino al 56,4% dei casi c) presenta una invasione extracapsulare fino al 62,1% dei casi d) presenta metastasi linfonodali con incidenza massima di 64,1%

MCPT Cosa cercare Prof. Piero Maceroni

Hystological Character of TPMC “When visible on gross examination they present as tiny, irregular, firm scars, as soft foci of discoloration or as tiny fibrocalcific lesions” (LiVolsi , Pathology of Thyroide Disease) No capsule (“acquire fibrosis and encapsulation as they enlarge”) No colloid/Poor colloid Psammoma Bodies (Microcalcification): laminated calcific sferules 5 to 100 micron, they occur anywhere in the cancer but, more important, they arise from cancer cells that have spread to normal thyroid parenchima and other nearby normal tissues (they serve as“warning flags for the cancer”) No necrosis/Poor necrosis Neoangiogenesis (anarchical texture, tortuous vasa, A/V shunts) No functional units>more tissue hardness Prof. Piero Maceroni

MCPT Nodulo < 10 mm solido omogeneo ipoecogeno a limiti irregolari senza capsula con mal dimostrabile neoangiogenesi intralesionale con microcalcificazioni con ridotto modulo elastico Prof. Piero Maceroni

US Guidance

US Volumetric Ultrasound (4DUS) Color Doppler Imaging (CDI) Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) Elastography (Elasto) Bidimensional Ultrasound (2DUS)

2DUS Alta Definizione Ingrandimento HD Compound Scanning Algoritmi di ricostruzione di immagine Software per microcalcificazioni

Il nodulo tiroideo “sospetto”: parametri US Livello di ecogenicità Margini e contorni, alone periferico Presenza di microcalcificazioni Localizzazione topografica Forma (diam. A-P/ diam. Trasverso) Aspetto della vascolarizzazione al color/power doppler e/o CEUS Ridotto Modulo elastico Adenopatie locoregionali “sospette” Invasione delle strutture anatomiche circostanti ….“more tall than wide” Prof. Piero Maceroni

Hysto and corrispective US Features 1) No capsule 2) No colloid/Poor colloid 3) Microcalcification 4) No necrosis/Poor necrosis 5) Neoangiogenesis (a/v shunts, tortuous vasa) 6) No functional units 1) No Halo/Irregular Halo/Irregular borders 2) Hypoecogenicity 3) Hyperechogenic microFoci 4) Homogeneous Solid Pattern 5) Poor/No PD intralesional signal 6) Low Strain Capacity Prof. Piero Maceroni

MicroCarcinoma della Tiroide Livello di ecogenicità Scarsità di gradienti di densità Morfologia e Contorni Invasione del parenchima vicino Micro calcificazioni Corpi psammomatosi Localizzazione topografica Pattern vascolare Ridotto modulo elastico Aree a rischio Neoangiogenesi Diversa organizzazione strutturale (assenza di unità funzionali) Prof. Piero Maceroni

HD Boundary Analisys

Gozzo colloidocistico Prof. Piero Maceroni 31 31

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Prof. Piero Maceroni

Carcinoma Papillare con Pseudoinclusi Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

microcalcificazione Prof. Piero Maceroni

Carcinoma Papillare Prof. Piero Maceroni

Analisi Comparativa MCPT Nodulo Iperplastico Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Carcinoma Papillare Prof. Piero Maceroni

Ecogenicity analisys

Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni 45 45

Prof. Piero Maceroni

Carcinoma Papillare Prof. Piero Maceroni

Topographic localization Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Carcinoma Papillare Pseudoinclusi a “Bubble” Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

?. citoincluso Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

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Tiroidite di Hashimoto Prof. Piero Maceroni

Microcalcification

Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni

Carcinoma papillare e microcalcificazioni Prof. Piero Maceroni

Prof. Piero Maceroni 67 67

Prof. Piero Maceroni 68 68

Nodulo iperplastico di gozzo Prof. Piero Maceroni 69 69

Blue layer MicroPure Perceptive luminance of BLUE: -> 10 % of WHITE (gray) level Y = 0.3R + 0.59G + 0.11B “Sinking of BLUE”

Prof. Piero Maceroni

CDI Color Doppler Power Doppler Color Doppler a larga banda Prof. Piero Maceroni

CDI Pattern Pattern 1: assenza di vascolarizzazione Pattern 2: vascolarizzazione esclusivamente perilesionale Pattern 3: vascolarizzazione peri ed intralesionale

CDI UTOPIA

MCPT Neovascolarizzazione anarchica con vasi tortuosi e numerosi shunt a/v -> flusso stagnante -> basse velocità -> scarso segnale CDI Prof. Piero Maceroni

CDI REALTA’

CDI > 10 mm Pattern I Pattern II Pattern III Follow up FNC TSG COLD TSH = / > TSH < TSG COLD HOT 131 I < 10 mm No indication Prof. Piero Maceroni

CEUS Mezzo di contrasto di 2° generazione 2,4 ml ev 1 ml/s + 10 ml sol.fisiologica con agocannula da 20G Basso indice meccanico (MI 0.05-0.08) Inizio rilevamento a 3’ dalla iniezione Pattern di enhancement non specifici Tempo di Wash-in Tempo di picco massimo Curva di Wash-out (monofasica/polifasica) Prof. Piero Maceroni

CEUS

MCPT Nodulo 8 mm PD Fase arteriosa precoce Fase venosa Fase arteriosa tardiva

MCPT in forma cistica Fase arteriosa precoce Fase arteriosa tardiva Gettone solido Fase arteriosa precoce Fase arteriosa tardiva

Iperplasia Follicolare Basale Dopo m.d.c. di II generazione

Elastosonography Analisi delle modificazioni degli impulsi in radiofrequenza prima e dopo compressioni Compressione manuale o meccanica Free Hand Elastosonography 1) real time elastosonography 2) off line processing of strain images (quantitative elastosonography con valutazione dello “Strain Index”) Prof. Piero Maceroni

ELASTO

Quantitative Elastosonography

4DUS Sonda volumetrica superficiale ad alta frequenza Studio dettagliato del piano “C” non visibile nella 2DUS Ricostruzioni multiplanari a strato variabile Maggior accuratezza nel calcolo dei volumi Prof. Piero Maceroni

Prevalenza dei noduli e del carcinoma tiroideo L’obiettivo vero del clinico è l’individuazione tempestiva della patologia neoplastica Stante l’entità del “fenomeno noduli” è necessario sviluppare un’efficace strategia “cost-effective” per diagnosi e trattamento Thyroid incidentaloma. Overdiagnosis and overtreatment of healty persons with thyroid illness? Dralle H. – Chirurg. 2007 Aug; 78(8): 677-686 Prof. Piero Maceroni

Identikit del nodulo tiroideo sospetto Nessuna caratteristica ecografica distingue inequivocabilmente i noduli benigni da quelli maligni ma l’associazione di diversi parametri fornisce però forti indicazioni. ….la presenza di almeno due criteri ecografici di sospetto identifica tra 85 – 93 % delle neoplasie e riduce il numero di US-FNAB ad un terzo dei noduli non palpabili Prof. Piero Maceroni

Obiettivi dell’Ecografia Compito dell’ecografista non è la minuziosa descrizione e misurazione di tutte le lesioni focali intratiroidee ma l’individuazione di quelle sospette Obiettivi dello studio ecografico sono altresì l’identificazione preoperatoria delle estrinsecazioni extracapsulari delle lesioni focali e la ricerca di linfoadenomegalie metastatiche Prof. Piero Maceroni

Conclusioni Necessario utilizzare macchine US “altalmente” performanti L’esame US deve analizzare in maniera approfondita i caratteri dei noduli e non soltanto limitarsi ad una loro elencazione, misurazione ma con una superficiale descrizione degli stessi Devono essere associate, nello stesso esame, tutte le metodiche “potenzialmente” caratterizzanti Prof. Piero Maceroni

Proposta Attribuire ai noduli esaminati una valutazione finale complessiva in rapporto ai caratteri rilevati (“score” di pericolosità) che permetta al clinico, inserendo questo parametro nel suo algoritmo decisionale ed associandolo alle altre valutazioni cliniche in suo possesso (storia clinica, età, anamnesi, familiarità, fattori di rischio….etc), di formulare i successivi “step” diagnostici da proporre al paziente Prof. Piero Maceroni

MCPT: Il vecchio pensare Non cercarlo …sperare di non trovarlo Prof. Piero Maceroni

MCPT: …il nuovo pensare Cercarlo …fare in modo di trovarlo Prof. Piero Maceroni

Buona caccia ! Prof. Piero Maceroni

…meno male che ha finito…non ce la facevo più! Prof. Piero Maceroni