Dr.ssa Mariateresa Molo Torre del Lago 21 novembre 2009 TRATTAMENTO del DIG al Consultorio di Sessuologia dell’Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino Dr.ssa Mariateresa Molo Torre del Lago 21 novembre 2009

Consultorio di Sessuologia dell’Ospedale Mauriziano Umberto I Primo servizio pubblico ad occuparsi di questa sindrome in modo completo, a costi “zero” Offerta di un servizio diagnostico e terapeutico che iniziava con la valutazione della domanda e che si concludeva con l’intervento di RCS e le successive visite di controllo

Altri centri Ospedale Niguarda di Milano (Servizio di Endocrinologia del dr. Cattabeni e Servizio di Psichiatria della dott.sa Hartmann) Servizio Universitario di Psichiatria di Bari del prof. Todarello M.I.T. di Bologna con Marcella Di Folco L’intervento di RCS veniva effettuato nella: - Clinica Urologia di San Donato Milanese dal prof. Salvini, che si appoggiava per la valutazione psicologica alla prof.ssa Bravi Cantoni di Brescia - Clinica Urologica di Milano dal prof. Austoni Mancava un modello integrato di intervento, che provammo ad attuare presso il Consultorio.

Cenni sul Consultorio Il Consultorio di Sessuologia dell’Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino fu istituito nel 1971, con la finalità di offrire informazione in sessuologia e sulla contraccezione in un momento di grande fermento culturale e sociale. Vi operava una équipe composta da endocrinologo, urologo, ginecologo, psicosessuologo, psichiatra, assistente sociale

Equipe E’ una rete di parzialità tecniche in cui si realizzano intrecci collaborativi all’interno di uno stesso servizio: l’utente può ricevere aiuto mediante un loro utilizzo complessivo e completo. Un’équipe esiste quando c’è un criterio di analisi ed intervento concordato - e in alcuni casi comune - e un criterio di complementarietà, proprio perché ogni professione sente una esigenza di integrazione di fronte alla complessità dei problemi ed alle recrudescenze da affrontare.

Tutto concentrato in un’unica struttura Vantaggi Tutto concentrato in un’unica struttura razionalizzare il calendario degli appuntamenti clinici, diminuendo il disagio e il tempo richiesto al paziente il personale era sempre il medesimo in grado di non causare ulteriori disagi psicologici alle persone transessuali in quanto in precedenza istruito sulla problematica

Protocollo di intervento Inizialmente esisteva la struttura - il Consultorio - e il metodo di lavoro interdisciplinare, ma doveva essere organizzato il protocollo di intervento Il paese più avanzato sull’argomento erano gli USA dove Harry Benjamin aveva pubblicato il suo libro “The Transsexual Phenomenon” (Benjamin, 1954) destinato a diventare il punto di riferimento per chiunque si occupasse dell’argomento. Lo divenne anche per il Consultorio Altro manuale cardine fu il DSM-III-R, in cui compariva la definizione ufficiale di transessualismo

Modello di lavoro Raccolta dell’anamnesi comprensiva di dati ed informazioni socioanagrafiche, lavorative, familiari diagnosi differenziale basata sui criteri del DSM-III-R, autorizzazione ad assumere terapia ormonale sotto preciso controllo medico-psicologico (RLT ). relazione da parte degli specialisti (endocrinologo, psichiatra, psicologo) che poteva essere prodotta in Tribunale unitamente all’istanza di riassegnazione di sesso.

Organizzazione del Consultorio Responsabile del Servizio (il Primario di endocrinologia) Assistente sociale Endocrinologo Psichiatra Psicologo-psicoterapeuta Chirurgo (Mtf FtM) Ginecologo

Assistente Sociale. Figura di appoggio, non ha nessun ruolo di valutazione accoglienza dei pazienti e presentazione del servizio anamnesi del disturbo e definizione di un progetto di massima concordato col paziente funzione di chiarificazione e sostegno definizione del programma degli incontri di équipe e conduzione dei lavori della stessa organizzazione delle attività del consultorio

Assistente sociale e DIG Professionalità indispensabile Occorre un esperto in materia di conduzione di colloqui e valutazione dei dati per spiegare a un transessuale l’organizzazione del Servizio e fargli accettare la prassi per l’intervento di RCS, dato che, sicuro della sua autodiagnosi, è convinto di essere in diritto di ottenere subito l’intervento che ritiene porrà fine alle sue sofferenze, eliminando quel corpo che non sente come suo.

Assistente sociale e società Conoscenze legislative: tramite con la società negli aspetti burocratici Contatti con gli enti e strutture socio assistenziali : difficoltà a trovare un alloggio nel periodo di transizione Capacità professionali di mediazione: difficoltà sul lavoro, col datore di lavoro stesso o con i colleghi o in altri casi problemi a scuola o in famiglia Aiuto ad ottenere un eventuale sussidio economico

Medico Endocrinologo E’ la figura fondamentale nel trattamento del transessuale, è colui che trasforma l’aspetto fisico originario in quello del sesso desiderato per effetto delle terapie ormonali. In lui (e nel chirurgo) sono riposte le maggiori aspettative delle persone transessuali, in un rapporto di amore-odio quando i risultati non sono quelli sperati, come se lui ne fosse il responsabile.  

Psicologo E’ la figura più rifiutata dai transessuali, che si sentono normali e rifiutano che un “esperto” si arroghi il diritto di decidere della loro vita, voglia eliminare la devianza convincendoli a desistere dal loro proposito E’ accettato perché con le relazioni conclusive del Consultorio il giudice concede l’autorizzazione all’intervento di RCS, senza richiesta di ulteriore perizia Non fa una psicoterapia ma conferma l’esistenza del DIG, mira a realizzare l’identità di genere che permette una soddisfacente qualità di vita

Psichiatra Professionista che è ritenuto inutile dai transessuali: “non sono matti” Si fronteggiano due scuole di pensiero: - la convinzione di esser nati in un corpo sbagliato è delirante - tale convinzione è un’effettiva discrepanza fra ciò che il paziente sente di essere e ciò che geneticamente è Il disturbo - pur essendo descritto nel DSM – non è trattato nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia né nelle Scuole di Specializzazione in Psichiatria.

La fase diagnostica (sei mesi) Raccolta di dati anamnestici rilevanti per inquadrare la realtà del transessuale e programmare l’intervento terapeutico Anamnesi fisiologica: famiglia d’origine, ordine di nascita, andamento della gravidanza, terapie mediche durante la gestazione, parto, allattamento Situazione anagrafica, formazione scolastico-lavorativa, inserimento sociale, figure significative in grado di dare appoggio, vita sentimentale, presenza di un partner collaborante, legame con prospettive future, modificazione estetica del corpo

Valutazione endocrinologica Valutazione basale sia clinica che di laboratorio: esame obiettivo raccolta di anamnesi medica patologica prossima e remota esecuzione di esami ematochimici di laboratorio (generali e ormonali) e richiesta del cariotipo Si valuta il quadro di salute del soggetto, l’assenza di intersessualità biologica, la possibilità di poter assumere in futuro una terapia ormonale

Valutazione psicosessuologica Si protrae per sei mesi, con sedute a cadenza mensile somministrazione di test proiettivi e di questionari di autovalutazione, per evidenziare elementi consapevoli e inconsapevoli del soggetto Valutazione di una struttura di personalità sufficientemente solida da poter affrontare il programma di trasformazione di genere. La diagnosi protratta nel tempo: persistenza del progetto di transizione e vissuti del soggetto

Valutazione psichiatrica Tre colloqui clinici finalizzati ad una diagnosi psichiatrica Test sui disturbi di personalità, in quanto ritenuti influenti sulla qualità di vita una volta ottenuta la riassegnazione del sesso. Valutazione della disponibilità e idoneità a partecipare ad un gruppo di auto-mutuo-aiuto

Terapia ormonale La terapia ormonale, sotto controllo medico-psicologico, attuata anche a scopo diagnostico, permette (ma altresì richiede) al transessuale l’esperienza di vita reale nel sesso desiderato. La bassa posologia crea un adattamento graduale dell’organismo senza compromettere la continuità dell’immagine corporea. Evitare cambiamenti traumatici è un vantaggio nel lungo periodo Favorisce un cambiamento graduale che contrasta con le richieste degli interessati

RLT Con la terapia ormonale prende avvio il RLT Il transessuale interagisce con gli altri e si presenta al mondo per come sente di essere, senza controllare il comportamento. Può sperimentare quanto senta suo il vivere in quel modo Ciò che viene istintivo non contrasta più con l’aspetto fisico: movenze, contenuto dei discorsi, il riferirsi a sé col pronome maschile/femminile, tutto diventa naturale Il sentirsi a proprio agio con gli altri permette una maggiore socialità

Gruppi Importante uno spazio in cui conoscersi, confrontarsi, aiutarsi in diversi momenti della transizione Permette di acquisire maggior autostima attraverso l’identificazione con l’altro, di sperimentare un’esperienza di socializzazione spesso deficitaria, di conoscere modi diversi di vivere la transessualità Gruppo terapeutico di tipo analitico autocentrato Gruppo di auto mutuo aiuto

Gruppo AMA Cadenza degli incontri settimanale e partecipazione volontaria, della durata di circa due ore, con due psicologi come facilitatori Partecipano insieme MtF che FtM, che possono essere accompagnati da una persona per loro significativa Un incontro al mese è con uno specialista su temi di interesse per i transessuali. Aumenta le conoscenze esplicite dei partecipanti. Ciò rende più consapevoli delle implicazioni del percorso di transizione.

Incontro col chirurgo Vengono esaminati gli aspetti tecnici dell’intervento, le aspettative del transessuale e la possibilità di realizzarle: estetica, funzionalità, possibili complicanze, durata dell’intervento, del ricovero, convalescenza. Una maggior conoscenza fra transessuale e chirurgo facilita una maggiore compliance pre e post operatoria. Il transessuale preferisce operarsi nel servizio ospedaliero, dato il clima di fiducia nei confronti dell’équipe

Conclusione del programma Il RLT si conclude dopo un anno e mezzo (purché non sia suggeribile un ulteriore approfondimento). Valutazione collegiale del caso e stesura di una relazione conclusiva da parte dell’endocrinologo, dello psichiatra e dello psicologo in cui si esprime un parere favorevole motivato all’intervento di RCS. Il transessuale è invitato a continuare i controlli medico psicologici fino al momento dell’intervento chirurgico. In realtà sono effettuate solo le visite mediche, indispensabili per poter proseguire la terapia ormonale.

Lista d’attesa Ottenuta la sentenza il transessuale la presenta al Consultorio e viene inserito in una lista di attesa per l’intervento di RCS Esiste ancora il problema dell’attesa per gli interventi di RCS nelle strutture pubbliche, per cui il transessuale non sa quando sarà operato, pur avendo ottenuto la sentenza di autorizzazione all’intervento: un anno, due, in cui continuano le difficoltà relative ai documenti, al lavoro, alle relazioni sentimentali. Il tutto è accettato meglio in quanto c’è la certezza che la meta è vicina.

Intervento di RCS Definita la data per l’intervento di RCS il transessuale viene sottoposto agli esami preoperatori, si sospende la terapia ormonale e si programma il ricovero ospedaliero, in un reparto in base all’aspetto esteriore, non al documento anagrafico Il personale infermieristico è adeguatamente formato I transessuali sono trattati come tutti gli altri ricoverati, vengono dimessi dopo una settimana circa i MtF, dopo due i FtM, ricevono una serie di prescrizioni riabilitative e vengono convocati per medicazioni e controlli

Follow-up medico-psicologico Importante per poter adeguare il programma di intervento alle necessità del transessuale Difficile da organizzare perché i transessuali preferiscono chiudere i ponti col passato Prescritto a sei mesi, un anno, due anni dall’intervento di RCS. Il protocollo prevede una visita endocrinologica, una visita chirurgica, un colloquio con lo psicologo, un questionario sulla qualità di vita e un altro specifico sull’intervento e il comportamento sessuale.

Associazionismo Maggior accettazione a livello sociale Condizione di vita difficile perché comporta tempi lunghi prima che la disforia di genere e le sue conseguenze siano risolte. Valido aiuto dalle associazioni di transessuali, che costituiscono un utile punto di riferimento: offrono amicizia, comprensione, esempio, forniscono un’informazione completa sul transessualismo, illustrano le procedure per affrontarlo, suggeriscono i centri e gli operatori affidabili Collaborano con le istituzioni affinché vengano affrontati i problemi ancora presenti.

20 anni di attività Prese in carico 312 (235 MtF 77 FtM) Relazione conclusiva 189 (122MtF 67 FtM) Intervento RCS 166 (119 MtF 44 FtM) Follow-up