La pancreatite acuta: Aspetti chirurgici in urgenza Regione Puglia AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI FOGGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CHIRURGIA GENERALE II AD INDIRIZZO D’URGENZA La pancreatite acuta: Aspetti chirurgici in urgenza Dr. Fausto TRICARICO XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25/28 Maggio 2005 - Montecatini Terme INNOVARE CONSERVANDO

IL RUOLO TERAPEUTICO DELLA CHIRURGIA NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA E’ CHIARO PER ALCUNE INDICAZIONI, ESTREMAMENTE DISCUSSO PER ALTRE.

INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA NECROSI PANCREATICA INFETTA ASCESSO PANCREATICO EMORRAGIA

INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA CALCOLO IMPATTATO PERITONITE ROTTURA DEL WIRSUNG NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO

INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA NECROSI PANCREATICA INFETTA ASCESSO PANCREATICO EMORRAGIA

NECROSI INFETTA Si verifica nel 30-40% dei casi di pancreatite acuta severa con necrosi. Il tempestivo riconoscimento della necrosi infetta è il fondamentale presupposto per una terapia efficace. Di solito si verifica nelle fasi più tardive della malattia, in genere dalla 3°-4° settimana in poi (solo il 20% dopo la 1° settimana).

NECROSI INFETTA Di solito al momento del viraggio verso l’infezione della necrosi si assiste ad un peggioramento delle condizioni del paziente con: T.C. >38° C. Leucocitosi PCR

NECROSI INFETTA Di fronte ad un sospetto di necrosi infetta va eseguita una TC: Peggioramento dell’entità delle raccolte Comparsa di bolle gassose nel contesto delle raccolte (15%) Puntura TC guidata delle raccolte per esame colturale (anche ecoguidata)

NECROSI INFETTA Non sempre è necessario pungere o attendere l’esame colturale. Uno stato settico inequivocabile e non giustificato da altri elementi clinici (infezione urinaria, CVC, focolai broncopneumonici) è di per sé sufficiente a supportare una indicazione chirurgica.

NECROSI INFETTA: COSA FARE? Le tecniche demolitive sono oggi di fatto abbandonate a seguito di elevata morbilità e mortalità: ISENMANN R., RAU B., BEGER H.G.: Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg. 1999; 86: 1020-4. BUCHLER M.W., GLOOR B., MULLER C.A.: Acute necrotizing panvreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg. 2000; 232: 619-26.

NECROSI INFETTA: TRATTAMENTO CHIRURGICO Laparotomia mediana o sottocostale bilaterale Accesso alla loggia pancreatica tramite apertura del ligamento gastro-colico Asportazione del tessuto pancreatico necrotico e della liponecrosi per digitoclasia, evitando manovre cruente che possano determinare sanguinamento. Utile l’idrodissezione.

NECROSI INFETTA: TRATTAMENTO CHIRURGICO Lavaggio della cavità con soluzione antisettica Posizionamento di drenaggi che saranno utilizzati per il lavaggio post-operatorio Chiusura della laparotomia (The closed procedure)

NECROSI INFETTA: LAVAGGIO POST-OPERATORIO Si inizia dopo le prime 24 ore. Soluzione fisiologica o ipertonica La quantità varia in funzione dell’area da detergere ed i tempi non sono codificati e sono dettati dall’evoluzione clinica e dal controllo TC che dimostra il positivo evolversi del processo.

NECROSI INFETTA: TRATTAMENTO CHIRURGICO DIGIUNOSTOMIA ALIMENTARE

Alternativa chirurgica: Tecnica aperta Con questa tecnica la laparotomia non viene chiusa ( si può utilizzare una cerniera o una mesh); si ricorre a reinterventi seriati nel tempo, il cui numero può variare in funzione della gravità o dell’estensione della malattia. In letteratura esiste un maggior favore soltanto quando la chiusura dell’addome risulti troppo difficoltosa e ciò al fine di evitare l’instaurarsi della sindrome da compartimento addominale.

NECROSI INFETTA: METODICA CHIUSA La metodica chiusa è preferibile, risulta più agevole tecnicamente e logisticamente; è gravata da minori complicanze a fronte di risultati quantomeno sovrapponibili. PEDERZOLI, BASSI, VISENTINI et el.: Necrosectomy by lavage in the surgical treatment of severe acute pancreatitis. Acta Chir. Scand. 1990; 77: 5-12.

METODICA APERTA O SEMI-APERTA. NECROSI INFETTA: METODICA APERTA O SEMI-APERTA. I ripetuti “debridement” del tessuto necrotico e la manipolazione dei visceri addominali espongono ad un più elevato numero di complicanze locali, in particolare fistole (pancreatiche o intestinali) ed emorragie. GARCIA-SABRIDO J.L., TOLLEDO J.M., CHRISTON N.U. et al.: Treatment of severe intra-abdominal sepsi and/or necrotic foci by “open abdomen” approach. Zipper and zipper mesh technique. Arch. Surg. 1988; 123: 152-6.

INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA NECROSI PANCREATICA INFETTA ASCESSO PANCREATICO EMORRAGIA

ASCESSO PANCREATICO Incidenza del 3%. Spesso si accompagna a necrosi infetta (vale quanto già detto). In alcuni casi di raccolte purulente fluide, sono razionalmente proponibili metodiche alternative percutanee ecoguidate di aspirazione e/o drenaggio.

Quando possibile il trattamento con drenaggio percutaneo ecoguidato è il trattamento di scelta. I microorganismi più frequentemente chiamati in causa sono: Aerobi GRAM- coliformi (E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) Aerobi GRAM + (stafilococchi, enterococchi) Anaerobi (bacteroides fragilis, clostridi)

Retrocavità degli epiploon Mesocolon Spazi intraperitoneali Mesentere Retroperitoneo

INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA NECROSI PANCREATICA INFETTA ASCESSO PANCREATICO EMORRAGIA

EMORRAGIA Legata ad erosioni di vasi o a rottura di pseudoaneurismi Evento infrequente (incidenza 1-2%) Tasso di mortalità 20-40% Intervento chirurgico immediato Angiografia

EMORRAGIA Emorragia digestiva Emorragia in cavità peritoneale Emorragia retroperitoneale Emorragia dal tramite del tubo di drenaggio

EMORRAGIA Il ruolo dell’angiografia con embolizzazione è universalmente accettato. Riconosce la sede del sanguinamento e, attraverso l’embolizzazione, può essere il trattamento definitivo (tasso di successo 65-70%).

EMORRAGIA L’intervento chirurgico si rende necessario in caso di: Insuccesso dell’embolizzazione Risanguinamento Angioradiologia non disponibile Include: Legatura del vaso sanguinante Packing Legatura o resezione dello pseudoaneurisma Resezione pancreatica

INDICAZIONI TARDIVE A PROCESSO ACUTO RISOLTO PSEUDOCISTI BONIFICA BILIARE

INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA CALCOLO IMPATTATO PERITONITE ROTTURA DEL WIRSUNG NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO

OSTRUZIONE BILIARE ACUTA Consente il posizionamento di stent biliari L’esecuzione urgente di ERCP è necessaria in tutte le forme biliari severe con o senza calcolo impattato. Va eseguita entro 48-72 ore dall’esordio, prima che il danno pancreatitico si “autonomizzi”. Consente il posizionamento di stent biliari

INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA CALCOLO IMPATTATO PERITONITE ROTTURA DEL WIRSUNG NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO

PERITONITI Non è indicazione assoluta alla laparotomia perché si tratta di peritonite chimica, destinata a migliorare e a risolversi nella prima giornata di terapia intensiva.

INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA CALCOLO IMPATTATO PERITONITE ROTTURA DEL WIRSUNG NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO

NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O DETERIORAMENTO CLINICO Situazione controversa rispetto all’indicazione e al timing chirurgico Difficoltà legata a: Quadro clinico simile alla MOF conseguente a sepsi, che è più tardiva, con la differenza che se si interviene in fase tardiva la necrosectomia è più agevole e meno pericolosa Non esistono sicuri parametri di riferimento: Ranson, APACHE II Il miglior parametro è l’osservazione del paziente nel suo letto di terapia intensiva mancanza di punti di riferimento decisionali chiari precocità di insorgenza nel decorso clinico

NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O DETERIORAMENTO CLINICO Terapia intensiva spinta (monitoraggio EAB, laboratorio, PVC, PA, FC, NPT) Soltanto nel cosiddetto “grave tra i gravi” si può provare il trattamento chirurgico Toilette peritoneale, dell’area pancreatica, necrosectomia se necrosi demarcata, colecistectomia (ERCP con SE già eseguita) Mortalità 30-50%

CONCLUSIONI Dall’analisi di casistiche consistenti della letteratura ed in base all’esperienza personale si evince che nella pancreatite acuta severa il trattamento di scelta (The Best Option) è un trattamento conservativo. L’affinamento della terapia intensiva permette al chirurgo di poter assumere nella maggior parte dei casi un atteggiamento attendistico che, in presenza di necrosi pancreatica, permette la maturazione della stessa.

CONCLUSIONI L’unica vera ed accettata indicazione chirurgica è rappresentata dalla sovrainfezione della necrosi. Molte altre situazioni e complicanze cliniche possono rappresentare indicazioni sicuramente discusse e forse, in molti casi, discutibili. Alcune metodiche (endoscopia, radiologia interventistica) sono ormai da considerare come standard clinici che permettono di raggiungere, in modo meno cruento, le stesse finalità della chirurgia.