INNOVARE CONSERVANDO                                      L’ERNIA INGUINALE:ATTUALITA’ E RISULTATI SI E’ DIFFUSA L’ERNIOPLASTICA LAPAROSCOPICA MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

Dalila Patrizia Greco M.D.-F.A.C.S. Ospedale Niguarda Ca’ Granda Materiali protesici Dalila Patrizia Greco M.D.-F.A.C.S. Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda

Chirurgia della parete addominale = Materiali da impianto Biocompatibilità Bioattività Inerzia ? MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

BIOCOMPATIBILITÀ Definisce la capacità di un biomateriale ad interreagire con l’ospite in una sua specifica applicazione i fattori che influenzano la biocompatibilità possono essere propri del materiale propri dell’ospite coadiuvanti MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

Fatttori che influenzano la Biocompatibilità Tecnica chirurgica Tossicità del materiale Reazione dell’ospite coadiuvanti ?

FATTORI PROPRI DEL: materiale BIOCOMPATIBILITA’ FATTORI PROPRI DEL: materiale

MATERIALE CARATTERISTICHE FISICHE DI GEOMETRIA LA CONFIGURAZIONE GEOMETRICA DELL’IMPIANTO LE IRREGOLARITA’ DI SUPERFICIE DIMENSIONI DELL’ IMPIANTO MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

PICCOLO BIOCOMPATIBILITA’ CARATTERISTICHE FISICHE DI GEOMETRIA DIMENSIONI DELL’ IMPIANTO PICCOLO MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

MATERIALE gold standard CARATTERISTICHE FISICHE DI GEOMETRIA LA CONFIGURAZIONE GEOMETRICA DELL’IMPIANTO LE IRREGOLARITA’ DI SUPERFICIE DIMENSIONI DELL’ IMPIANTO CARATTERISTICHE CHIMICHE METALLI POLIMERI gold standard MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

NO TOSSICITA’ CARCINOGENICITA’ AUMENTO DI INCIDENZA DI MALATTIE IMMUNOLOGICHE IPERSENSIBILITA’ NO MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

FATTORI PROPRI DEL: materiale ospite BIOCOMPATIBILITA’ FATTORI PROPRI DEL: materiale ospite

RISPOSTA INFIAMMATORIA RISPOSTA INFIAMMATORIA ACUTA DURA 24-40 H RUBOR-vasodilatazione CALOR-aumento flusso locale TUMOR-aumento permeabilità DOLOR-accumulo di mediatori chimici RISPOSTA INFIAMMATORIA CRONICA MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

RISPOSTA INFIAMMATORIA RISPOSTA INFIAMMATORIA CRONICA necrosi delle cellule circondanti l’impianto mastcellule con iniziali aspetti di degranulazione formazione neorete capillare giungono i neutrofili( leucociti polimorfonucleati ) giungono i macrofagi fibroblasti MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

schematica dei processi in una ferita a tutto spessore Rappresentazione schematica dei processi in una ferita a tutto spessore A)immediatamente dopo l’escissione B)a distanza di 2-3 gg C)al 6°gg D) dopo 8-10gg Formazione di t.connettivo Essudato Chiusura contrazione T. di granulazione Da:Peacock “ Wound Repair W.B. Saunders Company Third Edition 1984

liberazione istamina serotonina eparina =vasodilatazione CELLULARITÀ degranulazione delle mastcellule liberazione istamina serotonina eparina =vasodilatazione neutrofili( leucociti polimorfonucleati ) liberano lisozima ed enzimi idrolitici= prima difesa contro le infezioni macrofagi ricchi di attività idrolasica=reattività destata nell’ospite dall’impianto Fibroblasti deposizione di collagene, lag phase,log phase,rimodellamento MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

Fibroblasto deposizione di collagene Da:Peacock “ Wound Repair W.B. Saunders Company Third Edition 1984

Processo di retrazione a) guinea pig a 42 gg dal tatuaggio b) guinea pig a 104 gg dalla incisione c)guinea pig a 103 gg dall’incisione (altro animale) Da:Peacock “ Wound Repair W.B. Saunders Company Third Edition 1984

Application of three dimensional Stereography to assess abdominal wall mobility U. Klinge, M. Muller, C. Brucker, V. Schumpelik Hernia (1998) 2:11-14 MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

PROTESI EFFETTO KRINKLE

COME STUDIARE IL FENOMENO? Microscopia ottica tradizionale immunoistochimica Microscopia elettronica a trasmissione TEM a scansione SEM Prove fisiche MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

COME STUDIARE IL FENOMENO? MICROSCOPIA OTTICA

MICROSCOPIA OTTICA Microscopia ottica tradizionale immunoistochimica dosaggio idrossiprolina e maturazione del tessuto di granulazione MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

Capsula normale al M.O. x150 STUDI PERSONALI MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

Capsula con utilizzo di colla di fibrina al M.O. x150 STUDI PERSONALI MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

Maturazione della capsula impianto+colla di fibrina a: 7 gg 14 gg 21 gg Maturazione della capsula di impianto a: 7 gg 14 gg 21 gg STUDI PERSONALI

STUDI PERSONALI

COME STUDIARE IL FENOMENO? MICROSCOPIA OTTICA MICROSCOPIA ELETTRONICA

MICROSCOPIA ELETTRONICA a trasmissione TEM a scansione SEM MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

MICROSCOPIA ELETTRONICA metodiche costose metodiche difficoltose forniscono una informazione dipendente dall’abilità dell’esecutore MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

MICROSCOPIA ELETTRONICA DEGRADO DEL MATERIALE IN DIFFERENTI CONDIZIONI ADESIVITA’ BATTERICA

STUDI PERSONALI

STUDI PERSONALI

Frammento di D-metilpolisilossano a 60gg dall’impianto STUDI PERSONALI Con colla di fibrina Frammento di D-metilpolisilossano a 60gg dall’impianto M.E. x1230 MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

COME STUDIARE IL FENOMENO? MICROSCOPIA OTTICA MICROSCOPIA ELETTRONICA SPERIMENTAZIONE BIOLOGICA

SPERIMENTAZIONE BIOLOGICA Test IMPIANTO IN ANIMALI ? IN VITRO Utilizzando culture di fibroblasti MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

Fatttori che influenzano la Biocompatibilità Tecnica chirurgica Tossicità del materiale Reazione dell’ospite coadiuvanti ?

piramide delle gerarchie ? TECNOLOGIA BIOMATERIALE BATTERI OSPITE MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

mesh per laparoscopia PIANO CUTANEO E SOTTOCUTANEO PIANO DEL PERITONEO PIANO MUSCOLARE PIANO CUTANEO E SOTTOCUTANEO

CARATTERISTICHE DEL MESH MESH GRANDE Aderire bene Aderire in fretta Non arricciarsi nel tempo NO KRINKLE- EFFECT MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

tridimensionalità

PROCEED MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

CARATTERISTICHE DEL MESH MESH SITUATO IN ZONA PREPERITONEALE Aderire completamente e NON SPAZI MORTI Bassa adesività batterica e NON INFEZIONI Non dare aderenze e NON FISTOLE MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

ADERENZE % di aderenze MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

MATERIALI DI DERIVAZIONE NATURALE DALLA MECCANICA ALLA INGEGNERIA TISSUTALE ACIDO POLIGLICOLICO (PGA) ACIDO POLIGALCTINICO (PLA) ACIDO POLILATTICO-CO-GLICOLICO (PLGA) POLIPROPILENE POLIESTERE PTFE POLIMERI SINTETICI MATERIALI DI DERIVAZIONE NATURALE CLASSI DI BIOMATERIALI COLLAGENO AC. ALGINICO TESSUTI ACELLULARI SOTTOMUCOSA DEL PICCOLO INTESTINO (SIS) DERMA ACELLULARE FASCIA DI CADAVERE INNESTI DI MATRICE ACELLULARE DI COLECISTI MEMBRANA AMNIOTICA LETTERATURA Godbay WT and Atala A.;Tissue engineering and reparative medicine,Ann N Y Acad Sci 961:10-26, 2002 Hodde J.,Naturally occurring scaffolds for soft tissue repair and regeneration, Tissue Eng 8:295-308, 2002

SOTTOMUCOSA DEL PICCOLO INTESTINO Collagen I (+III, IV, V, VII,) + fibronectin Glycosaminoglycans: Hyaluronic acid + chondroitin sulphates A and B + heparan sulphate Proteoglycans Growth factors: cytokines transforming growth factor  (TGF-), basic fibroblast growth factor, vascular endothelial cell growth factor, osteopontin galactosyl-(1,3)galactose epitope LETTERATURA Hodde J. Naturally occurring scaffolds for soft tissue repair and regeneration. Tissue Eng 8:295-308, 2002

SIS Polypropylene Fiber STUDIO IN MICROSCOPIA OTTICA DI DIFFERENTI MATERIALI DOPO 7 GG DALL’IMPIANTO PGA Bovine Pericardium

EBM? 1999-2000 confronta 15 TEP con SIS in 12 pazienti con un gruppo simile ove impiega un mesh in polipropilene e tradizionale CONCLUSIONI :pochi sieromi, non recidive NON ABBIAMO ANCORA EVIDENZE Edelman DS. :Laparoscopic herniorraphy with porcine SIS: a preliminary study. JSLS 6, 203-5, 2002 MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

Cosa ho Cosa debbo fare Bioattività Ricerca CONCLUSIONI Cosa ho Cosa debbo fare Bioattività Ricerca

ABBIAMO NON ABBIAMO Abbiamo a disposizione mesh: Sicuri La letteratura non parla di correlazione fra tumori e protesi fra malattie immunologiche e protesi Non abbiamo a disposizione mesh Stabili La letteratura parla a livello di evidenze di Migrazione Arricciamento A bassa o nulla adesività batterica Che non inducano la formazione di aderenze MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

COSA DEVO FARE una corretta preparazione preoperatoria del paziente la profilassi antibiotica rigorosa osservanza dell’asepsi Rigorosa osservanza della tecnica chirurgica per prevenire ematomi e infezione e krinkaggio del mesh MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

BIOATTIVITA’ il materiale protesico “ biocompatibile” non è inerte fino a qual punto questa reazione è finalisticamente utile ? quali sono i presidi o i farmaci con cui posso modulare la bioattività? MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

RICERCA Attualmente le aziende puntano Sulla geometria di prodotto Considerano il polipropilene un gold standard Alla ricerca dell’infungibilità del presidio I chirurghi si aspettano dalle aziende Maggior apertura nel campo del tissue ingenieering Una protesi che sia un’impalcatura momentanea A bassa o nulla adesività batterica Modulante il processo infiammatorio da corpo estraneo ECONOMICA MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

OSPITE CONCLUSIONI CONCLUSIONI MA QUANTO MI COSTA? BIOCOMPATIBILITA’ ADIUVANTI OSPITE BIOCOMPATIBILITA’ MA QUANTO MI COSTA? BATTERI BIOMATERIALE MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

grazie per l'attenzione MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.