XXIV CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005 SALA ELIO Venerdì 27 Maggio 2005 : Podium Presentation Deiscenze anastomotiche nella Chirurgia Oncologica del Retto: prevenzione e nuove metodiche di protezione Scuola Speciale A.C.O.i. di Colonproctologia : Dott. A. Caraglia

Progressi nella cura chirurgica del carcinoma colorettale: Introduzione Progressi nella cura chirurgica del carcinoma colorettale: 1) migliorate conoscenze anatomo - fisiologiche 2) introduzione delle terapie integrate : CHT + RT neoadiuvanti. 3) rivoluzione nei processi di dissezione 4) incremento indicazioni all’esecuzione di interventi restaurativi

Incidenza leakage nei pz. operati di resezione anteriore del retto (T Incidenza leakage nei pz. operati di resezione anteriore del retto (T.M.E. + N.S.) KARANJA BJS 1994 M-Leak 11 % (24 / 219 pz.) R-Leak 6.4% (14/219 pz.) 24 M- Leaks e 13/14 R- Leaks anastomosi < 6 cm. dal M.A. FAZIO JAmColl Surg 1997 2,9 % (29 /1014 pz.) anastomosi < 7 cm. 7,7 % (22/ 284 pz.) RULLIER BJS 1998 12 % (32/272 pz.) anastomosi < 5 cm. 19 % LAW & CHU Am J Sur 2000 19,2 % (38 / 196 pz.) DELFRARI 2002 1 – 19 % (media dalla letteratura)

Definizione e classificazione clinica Il termine “leakage” (di derivazione anglosassone), definisce una filtrazione di gas e/o feci tra le agraffes metalliche della linea di sutura in corrispondenza dell’anastomosi. Si distinguono : 1) Leakage clinico 2) Leakage radiologico

Definizione e classificazione clinica Leakage Clinico 1) Evidenza di peritonite circoscritta (pelvica), o diffusa associata a dolore addominale continuo, febbre,leucocitosi o stato di shock. 2) Conferma con le tecniche di imaging [Rx addome in bianco (falce d’aria sub- frenica), Clisma opaco con Gastrografin o T.C. addome e pelvi con m.d.c.: ascesso pelvico], 3) Eventuale conferma intraoperatoria durante il reintervento.

Definizione e classificazione clinica Leakage Radiologico Identificato al timing di chiusura della stomia, quando di routine viene effettuato l’Rx clisma trans- stomale e viene evidenziata una fuga in pelvi di mezzo di contrasto.

Fattori di rischio Chirurgia Paziente Tipo intervento Età Segmento colico utilizzato Sesso ++ Pouch colica Obesità Livello anastomosi ++ BPCO + Stomia protettiva ++ T.N.M. Drenaggio pelvico Livello tumore Durata intervento CHT + RT ++ Esperienza chirurgo Toilette intestinale +

Metodiche di protezione Scopi principali : Derivare all’esterno transito fecale Diminuire rischio infezione raccolte pelviche Detendere dal gas il colon e l’anastomosi Proteggere l’anastomosi se presenti fattori di rischio intraoperatori

Metodiche di protezione Pouch Colica a J (6 cm.) drenaggio pelvico: Manutenzione!!! Omentoplastica perianastomotica Ciecostomia (il passato ?) Colostomia escludente Ileostomia escludente iliaca dx Tubo transanale o protesi endoluminale : “Coloshield” Wash- out colico intraoperatorio + Drenaggio capillare transanale + “Ghost ilestomy” (il futuro ?)

Preparazione del lembo omentale per la protezione anastomotica.

Schema di confezionamento di ileostomia escludente con “loop”.

Un tubo corrugato sterile per anestesia è introdotto nel canale anale, alla base dell’appendice è inserito un tubo Nelaton o un catetere Foley, da cui si instilla soluzione fisiologica. L’effluente è raccolto fuori dal campo operatorio. La modifica prevede di far defluire 3 lt. prima dell’anastomosi e 2 lt. dopo.

Metodiche di protezione : vantaggi delle stomie Diminuzione percentuale leakage Minore gravità quadro clinico delle complicanze !!!! Processo riparativo più protetto !!!! Prevenzione disfunzioni anali !!!!

Metodiche di protezione : svantaggi delle stomie Morbidità : confezionamento e chiusura Costi sociali : ospedalizzazione prolungata Chiusura chirurgica : quindi secondo intervento Discomfort psicologico per il paziente

Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi Complicanze specifiche della cecostomia : Infezione della ferita Laparocele peristomale Fistola cronica colo- cutanea Sepsi Prolungamento durata drenaggio Svantaggi specifici : Non decomprime l’anastomosi; non devia in sicurezza il transito delle feci all’esterno.

Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi Confezionamento in caso di pz. obeso difficile creare l’ileostomia. Chiusura nelle ileostomie più frequente disparità di calibro tra le anse afferente ed efferente. Fattori biologici nelle colostomie maggiore possibilità di infezione ferita a causa di effluente fecale con elevatissima carica batterica. Complicanze specifiche crisi sub- occlusive subentranti prima della chiusura nelle ileostomie. Difetto fasciale ampio nelle colostomie, possibili ernie parastomali o laparoceli post-op.

Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi Omentoplastica Tubo trans anale Non influisce sulla incidenza del leakage. Contiene la severità del quadro clinico. Simile percentuale di incidenza leakage e morbidità; Elevato discomfort; Decubito

Meccanismo patogenetico della protezione nel wash- out Rallentamento della peristalsi verso l’anastomosi Diminuzione stress meccanico sulla parete e sull’anastomosi Abbattimento carica batterica Miglioramento perfusione parietale

Lavaggio colico intraoperatorio e drenaggio capillare transanale : meccanismo patogenetico di protezione Lavaggio Colico Intraoperatorio Carica batterica Peristalsi Drenaggio Capillare Transanale Pressione endoluminale

Tecnica Intraoperatoria (durata in minuti : 15 – 40) Lavaggio colico intraoperatorio e drenaggio capillare transanale : metodi Tecnica Intraoperatoria (durata in minuti : 15 – 40) Infusione transappendicolare o transmoncone (se pz. appendicectomizzato), di circa 3 Lt. di Soluzione Fisiologica a 37° C prima della sezione del viscere, e di 2 Lt. dopo l’anastomosi. Posizionamento di Drenaggio Capillare Transanale siliconato (tipo Penrose), lasciato a dimora sino alla canalizzazione ai gas.

Conclusioni Pouch Colica : Resezione anteriore ultra-bassa per < rischio di raccolta potenzialmente infettabile; funzione reservoir;per miglior vascolarizzazione dell’apice laterale Drenaggio/i Tubulare Pelvico(Silastic; J-P; BD): Monitoraggio quali- quantitativo essudati reflui dagli spazi perianastomotici e dalla piccola pelvi; possibilità di diagnosi precoce e quindi trattamento iniziale (antibiotico terapia, lavaggi sterili)

Stomia comunque di routine : Conclusioni Stomia comunque di routine : quando sussistono particolari problemi tecnici all’atto della preparazione della anastomosi quando il paziente ha dei fattori di rischio che possono compromettere la tenuta dell’anastomosi stessa e mettere a rischio la prognosi “quoad vitam” e “quoad valetudinem”.

Wash-out + D.C.T. + ghost ileostomy Conclusioni Wash-out + D.C.T. + ghost ileostomy Il futuro ?..., MA : Preparazione e screening pz. tenendo conto fattori di rischio; Tecnica perfetta : T.M.E. + N.S. + campo esangue + rispetto della metodicità e dei tempi; Studi multicentrici e randomizzati sempre più ampi per dimostrare utilità, efficacia e convenienza per i pazienti