Il trattamento della trancia dopo epatectomia Alessandro Ferrero Ospedale Mauriziano “Umberto I” – Torino Dir.: Lorenzo Capussotti

Emostasi Prevenzione della fistola biliare

Perdite ematiche durante epatectomia “A complete haemostasis is the basis of prevention of mortality and morbility after hepatectomy” Iwatsuki, Starzl 89

Perdite ematiche durante epatectomia Long-term outcome is adversely affected by blood loss during liver surgery both for primary and metastatic cancer Yamamoto 94 Rosen 92

Prevenzione del sanguinamento durante chirurgia epatica Sezione parenchimale meticolosa Legatura selettiva dei vasi Buon drenaggio venoso del fegato residuo Epatectomie anatomiche o resezioni atipiche ECO-guidate Clampaggi vascolari

Fistole biliari Incidenza: 4.5% - 11% Discomfort del paziente Lunga degenza Ideale terreno per la crescita batterica Sepsi Insufficienza epatica Aumentato rischio di mortalità (6.5% vs 1.2%) Yamashita 2001

Fattori di rischio - Anatomia della convergenza biliare -

Fattori di rischio - Tipo di resezione - Sg4 included Sg1 included Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 epatectomie consecutive

Prevenzione della fistola biliare Imaging preoperatorio Sezione del dotto epatico alla fine della sezione parenchimale Colangiografia i.o. Bile leakage test Tampone bianco sulla trancia di sezione Iniezione di sostanza colorate Iniezione di fisiologica

Prevenzione della fistola biliare - Imaging preoperatorio -

Prevenzione della fistola biliare - Valutazione intraoperatoria - Sezione del dotto biliare al termine della fase parenchimale!!

Bile leakage test Test No test Pazienti 102 679 Procedure a rischio 9 (8.8%) 35 (5%) Fistola biliare 0 31(4.6%) p=0.03 Yamashita 2001

Bile leakage test Test No test Pazienti 51 52 Perdita biliare I.O. 21 (41%) - Fistola biliare P.O. 3 (6%) 2(4%) p=0.99 Ijichi, Makuuchi 2000

Gemizio persistente di sangue e bile dalla trancia di sezione

Trattamento della trancia di sezione Compressione manuale e packing Suture - emostasi: monofilamento non riassorbibile 4-5.0 - biliostasi: monofilamento riassorbibile 5-6.0 Coagulazione monopolare bipolare Argon RF Agenti emostatici topici

Coagulazione ad Argon Coagulatore monopolare che conduce corrente di radiofrequenza al tessuto attraverso un getto di gas argon inerte

Pro: Costante profondità di coagulazione Minor fumo Miglior cauterizzazione e visualizzazione Minor fibrosi della trancia Facile utilizzo in laparoscopia Contro: Alti costi Pericoloso sui peduncoli esposti Rischio di embolia polmonare! Postema 1993, Stojeba 1999

Agenti emostatici topici Collagene Gelatine Cellulosa ossidata e rigenerata Colla di fibrina Sigillante di origine umana

Cellulosa Ossidata Rigenerata Agente topico di origine vegetale che conduce a coagulazione artificiale

Cellulosa Ossidata Rigenerata - Fibrillare multistrato -

Cellulosa Ossidata Rigenerata Pro: Subito pronta all’uso Origine vegetale Assenza di reazione da corpo estraneo Contro: Non si adatta facilmente alle trance non regolari Nessuna azione sulla biliostasi

Colla di fibrina Colla di fibrina derivata da sangue umano, in grado di riprodurre l’ultima fase della coagulazione

Colla di fibrina Fibrina Controlli p Noun 1996 Pazienti 38 39 Trancia asciutta 97% 81% 0.01 Drenaggio (ml) 242±249 506±606 0.02 Emoglobina drenata 0.8±0.4 1.1±0.8 n.s. (g/100 ml) Bilirubina drenata 24±21 65±47 0.001 (mmoles/l) Noun 1996

Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 epatectomie consecutive

Colla di fibrina Pro: - Riduce il gemizio di sangue e bile dalla trancia epatica - Buona compliance locale, anche su peduncoli vascolo-biliari esposti - prevenzione delle aderenze Contro: - Sicurezza (derivato da sangue umano, impiego di proteine animali) - Lunga preparazione - Trancia “opaca” - Difficile gestione di sanguinamento persistente

Sigillante a base di fibrina Soluzione a due componenti: proteina coagulabile umana + trombina umana

Sigillante a base di fibrina Vantaggi Non contiene costituenti di origine animale Perfetta adesione alla trancia di sezione, anche se irregolare Trancia “trasparente” Facile valutazione dell’effetto emostatico Pronto all’uso

Sigillante a base di fibrina

Conclusioni Il trattamento della trancia è facile quando si è condotta una sezione parenchimale meticolosa Gli agenti emostatici topici devono essere considerati complementari alle tecniche tradizionali di emostasi e biliostasi