PROBLEMI APERTI NELLA PREVENZIONE E NEL TRATTAMENTO DELLA FISTOLA ANASTOMOTICA SE E QUANDO DRENARE M. RIGAMONTI A. MADAU OSPEDALE SAN CAMILLO TRENTO CHIRURGIA GENERALE E MINI-INVASIVA Dir.: M. Rigamonti XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI MONTECATINI TERME 25-28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE To Drain or Not to Drain VANTAGGI SVANTAGGI PERCHE’ DRENARE PERCHE’ NON DRENARE SEDE DELL’ANASTOMOSI – IMPLICAZIONI NOSTRO ATTEGGIAMENTO XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE VANTAGGI SVELARE PRECOCEMENTE UN’EMORRAGIA SVELARE PRECOCEMENTE UNA FISTOLA EVACUARE RACCOLTE POTENZIALMENTE INFETTE DRENARE RACCOLTE PURULENTE O FECALI XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE SVANTAGGI DECUBITO DOLORE OCCLUSIONE VEICOLO DI INFEZIONE DISCOMFORT PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA MALFUNZIONAMENTO - FALSA TRANQUILLITA’ XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE Può essere dannoso? Il drenaggio può interporsi tra l’anastomosi e gli organi circostanti e mantenere pervia una fistola che diversamente si sarebbe coperta. La reazione infiammatoria provocata dal drenaggio può di per se stessa essere causa di deiscenza o stenosi dell’anastomosi. (Hoffmann, Dis Colon Rectum 1987) XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE L’uso routinario di un drenaggio profilattico non si associa ad una riduzione del tasso di fistolizzazione delle anastomosi colo-rettali per cancro del retto. ( Chien Yuh Yeh, Ann Surg 2005) XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE PERCHE’ DRENARE Evitare la generalizzazione del processo peritonitico Tentativo di trattamento conservativo di una fistola anastomotica in presenza di ileostomia XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE PERCHE’ NON DRENARE Inaffidabilità dei drenaggi a scaricare precocemente liquido enterico (solo 5%) Inadeguatezza dei drenaggi ad evacuare ampie raccolte purulente o fecali Diagnosi ecografica per le raccolte addominali Posizionamento ecoguidato di drenaggio nei rari casi di “clinical anastomotic leakage” (Urbach, Ann Surg 1999) XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

ANASTOMOSI INTRAPERITONEALE FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE ANASTOMOSI INTRAPERITONEALE Anastomosi meglio vascolarizzata Ampia capacità di riassorbimento del peritoneo Precoci sintomi di peritonismo XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

TME + anastomosi bassa: frequente confezione di loop ileostomy FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE ANASTOMOSI EXTRAPERITONEALE Maggior rischio di tensione Assenza di peritoneo sul segmento distale Distanza dall’omento Ampia esposizione dello spazio presacrale con accumulo di essudato TME + anastomosi bassa: frequente confezione di loop ileostomy XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE Anche nella pelvi l’entità delle raccolte fluide non sembra essere condizionata dalla presenza di un drenaggio. Non è dimostrato che l’infezione di una raccolta influenzi negativamente un’anastomosi adiacente. (Urbach, Ann Surg 1999) XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

TEMPO DI PERMANENZA DEI DRENAGGI FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE TEMPO DI PERMANENZA DEI DRENAGGI Uno - due giorni allo scopo di rilevare emorragie o evacuare raccolte precoci Fino alla 7a - 9a giornata se si intende mantenere una via di fuga per materiale enterico/purulento XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

In Laparoscopia tendenza a evitare il drenaggio profilattico FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE In Laparoscopia tendenza a evitare il drenaggio profilattico Precoce ripresa della canalizzazione Minore stasi e distensione intestinale Atteggiamento sempre meno invasivo Dimissione precoce XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE NOSTRO ATTEGGIAMENTO Abitudine a drenare per: monitorare le complicanze precoci evitare la peritonite generalizzata eventuale trattamento conservativo in presenza di diversione Atteggiamento prudente conseguente alle limitate possibilità diagnostico-terapeutiche di un piccolo ospedale. XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE NOSTRO ATTEGGIAMENTO Rimozione precoce, alla canalizzazione, nelle anastomosi intraperitoneali Drenaggio prolungato nelle anastomosi extraperitoneali o nelle anastomosi “a rischio” (intervento complesso, terapia neoadiuvante) XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

PROBLEMA MEDICO LEGALE FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE PROBLEMA MEDICO LEGALE Perito di parte: “Quanto costava mettere un drenaggio?” “Un drenaggio non si nega mai a nessuno!” XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE To Drain or Not to Drain CONCLUSIONI 1 Non si può generalizzare affermando che una anastomosi colorettale intraperitoneale non necessiti mai di un drenaggio. Può essere utile nei casi difficili e con eccessivo sanguinamento. (Galadiuk, Ann Surg 2005) XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALE SE E QUANDO DRENARE To Drain or Not to Drain CONCLUSIONI 2 Il drenaggio provvede ad evacuare fluidi ed ematomi in uno spazio con limitata capacità di riassorbimento. Nelle anastomosi extraperitoneali provvede ad allarmare in caso di complicanze anastomotiche prima che il Paziente dimostri i sintomi significativi della fistola anastomotica. (Galadiuk, Ann Surg 2005) XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

GRAZIE PER L’ATTENZIONE