“La chirurgia conservatrice: ”to strip or not to strip”?” A.C.O.I. XXIV CONGRESSO NAZIONALE Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005 “La chirurgia conservatrice: ”to strip or not to strip”?” F. Mascoli Chirurgia Vascolare Ferrara chirurgia vascolare ferrara

SVILUPPI STORICI 370 a. C Ippocrate Punture multiple 50 d. C Celsus Cateterizzazione e/o incisione 200 Galeno Avulsione con gancio 650 Aegineta Divisione safena, bendaggio 1050 Albucasis Stripping delle vene 1550 Parè Legaura, sezione 1844 Madelung Stripping della safena, legatura 1890 Trendelemburg Sezione della safena 1905 Keller Stripping intraluminale 1906 Mayo Stripping extraluminale 1907 Babcock Stripping intraluminale

Varici degli arti inferiori: MODELLI EMODINAMICI 30% TIPO 1

Varici degli arti inferiori: MODELLI EMODINAMICI 60% TIPO 3

ALTRI MODELLI EMODINAMICI (10%) TIPO 0 TIPO 2 TIPO 4 TIPO 5 TIPO 6

CROSS SAFENO-FEMORALE

TECNICHE CHIRURGICHE TECNICHE ABLATIVE TECNICHE CONSERVATIVE STRIPPING CROSSECTOMIA FLEBECTOMIE TECNICHE ABLATIVE TECNICHE CONSERVATIVE TRATTAMENTI ENDOVASCOLARI CHIVA 1 CHIVA 2 CLOSURE LASER SCLEROMOUSSE

TERAPIA DELLE VARICI È IMPORTANTE FARE PROCEDERE L’ATTO CHIRURGICO DA UN ACCURATO STUDIO ECO-DOPPLER APPROPRIATA INDICAZIONE CHIRURGICA ELIMINAZIONE O RIDUZIONE DEGLI ERRORI TECNICI INTRAOPERATORI

STRIPPING Rappresenta la tecnica standard del trattamento chirurgico ed anche la più studiata nel tempo LUNGO (asportazione dalla cross al malleolo tibiale) MEDIO (dalla cross al 1/3 medio di gamba) CORTO (dalla cross al 1/3 superiore di gamba)

TECNICHE DI STRIPPING STRIPPING ENDOVENOSO con sonda rigida alla Babcock con sonda flessibile alla Myers STRIPPING ESOVENOSO alla Mayo STRIPPING PER INVAGINAZIONE secondo Van der Stricht modificato da Ouvry

RISULTATI J. G. Chandler e Coll. Vasc. Surg.2000

CHIVA 1 (shunt tipo 1 e alcuni sottotipi di shunt tipo 3) La correzione emodinamica in un unico tempo si realizza quando la perforante di rientro di un sistema safenico refluente è localizzata su tronco safenico stesso. Consiste. Crossectomia con conservazione delle collaterali della cross non refluenti Deconnessione dalla safena delle tributarie insufficienti La perforante di rientro potrà o meno essere trattata con legatura-sezione della safena al di sotto del suo sbocco

CHIVA 1

CHIVA 2 La correzione dell’alterazione dinamica in due tempi ha l’obiettivo di trasformare uno shunt di tipo 3 in uno shunt di tipo 1. Si realizza quando la perforante di rientro di un sistema safenico refluente è localizzata su di un ramo tributario, oppure sulla safena stessa quando è interposto un tratto safenico valvolato tra la perforante e l’origine della collaterale varicosa

CHIVA 2 Il primo tempo consiste nella deconnessione a raso della parete safenica della collaterale e nella sua eventuale flebectomia. Qualora il sistema sviluppa una perforante di rientro safenico sia passerà al secondo tempo che consiste negli stessi atti chirurgici descritti per la CHIVA 1.

CHIVA 2

RACCOMANDAZIONI Gli interventi CHIVA rimangono limitati per numero e difficoltà di riproducibilità. Non deve essere eseguita la procedura CHIVA 2 in safene con calibro superiore ai 10 mm alla coscia, specialmente se il tratto safenico sottostante all’origine delle collaterali è aplasico/ipoplasico, per ridurre il rischio di trombosi safenica a cross aperta. Linee guida CIF 2003

Endovascolari VNUS Closure ELVes Laser SCLEROMOUSSE della VGS Particolarmente soddisfacenti sembrano essere i risultati ottenuti nel trattamento del reflusso safenico attraverso: VNUS Closure ELVes Laser SCLEROMOUSSE della VGS Endovascolari

CRITERI CLINICI VARICI DEL DISTRETTO DELLA VENA SAFENA INTERNA SENZA LESIONI DISTROFICHE CUTANEE CEAP: C2 o C3 (S-A); Ep; As(3); Ap (17,18); Pr

CRITERI ECOGRAFICI ASSENZA DI GROSSE VENE PERFORANTI ASSENZA DI VARICI TORTUOSE ESCLUSIONE DI T.V.P. E T.V.S. MASSIMO CALIBRO 12 mm (closure)

VNUS CLOSURE Basata sull’utilizzo di energia elettrotermica bipolare che assicura il riscaldamento transmurale della parete venosa minimizzando la diffusione termica ai tessuti circostanti Le onde radio utilizzate sono onde elettromagnetiche di frequenza compresa tra i 300 GHz e i 3 KHz

Diametro: 6 Fr per vene da 2-8 mm 8 Fr per vene da 4-12mm GENERATORE RF Frequenza: 460KHz Tempo: 15 min T: 85°C Watts: 4W CATETERE CLOSURE 6F Lunghezza: 45-60-100 cm Diametro: 6 Fr per vene da 2-8 mm 8 Fr per vene da 4-12mm 8F

Il calore così generato altera la struttura tridimenzionale delle proteine collagene della parete venosa, generando un rimodellamento circonferenziale mirato con riduzione del calibro della vena sino alla sua completa occlusione

PROCEDURA Il catetere viene posizionato endovascolarmente tramite introduttore oppure isolando la vena nella sede che l’operatore ritiene più opportuna (caviglia o ginocchio) VGS Intraoperatoriamente ci si avvale dell’utilizzo dell’ecocolordoppler che permette di visualizzare: L’esatta localizzazione della cross safeno-femorale Il decorso della VGS Il riscontro di segmenti superficiali della vena che, se presenti, richiederebbero l’infiltrazione di soluzione salina

PROCEDURA Desanguamento (per tumescenza, benda di Esmark, posizione anti-Trendelemburg) Il catetere viene ritirato ad una velocità non superiore ai 3 cm/min. controllando che la temperatura sia sempre intorno agli 85°C +/- 3°C Al termine: bendaggio elastocompressivo

Tipi di occlusione Marchant e Coll. J.Vasc. Surg.2002

Assenza di vene varicose Risultati Marchant e Coll. J.Vasc. Surg.2002 Follow- up 24 mesi n/N % CO 121/142 85,2 Assenza di vene varicose 111/121 91,7 Assenza di reflusso 121/121 100 NCO 5/142 3,5 5/5 Ricanalizzazione 16/142 11,3 7/16 43,8 2/16 12,5

Risultati Miglioramento condizioni cliniche Follow-up 24 mesi n/N % di successo CO 119/121 98,3 NCO 5/5 100 Ricanalizzazione 6/16 37,5 Marchant et Coll. J. Vasc.Surg. 2002

Genera calore utilizzando come cromoforo l’emoglobina L.A.S.E.R. Genera calore utilizzando come cromoforo l’emoglobina Determina la riduzione del calibro della vena sino alla sua completa occlusione

CARATTERISTICHE TECNICHE Lunghezza d’onda: 980 nm 810 nm Potenza: 15-25-50 Watt Modalità di rilascio: Continuo Pulsato

CARATTERISTICHE TECNICHE Set per cateterismo composto da cateteri di lunghezza da 25-45-55-90 cm Guida flessibile J Fibre laser 200 360 400 600 micron

PROCEDURA L’esatta localizzazione della cross safeno-femorale Il catetere viene posizionato endovascolarmente tramite introduttore oppure isolando la vena nella sede che l’operatore ritiene più opportuna (caviglia o ginocchio) Intraoperatoriamente ci si avvale dell’utilizzo dell’ecocolordoppler che permette di visualizzare: L’esatta localizzazione della cross safeno-femorale Il decorso della VGS

PROCEDURA Posizionamento del catetere a 2 cm dalla cross sotto guida ecografica Tumescenza 12 Watt impulso/sec e retrazione della fibra (2 mm durante l’impulso) Bendaggio elastocompressivo

SCLEROMOUSSE Generalità Il trattamento scleroterapico dei tronchi safenici è stato proposto da almeno 20 anni. Da meno di 10 anni è stato introdotto l’utilizzo di agenti sclerosanti in forma di “mousse”.

Precoce ricanalizzazione del vaso Il giusto bilanciamento della concentrazione della soluzione sclerosante costituisce il primo fattore da tenere in considerazione: [ ] troppo elevata [ ] troppo debole Flebotrombosi Precoce ricanalizzazione del vaso

VANTAGGI ANESTESIA LOCALE BASSA INCIDENZA DI DOLORE POST-OPERATORIO ASSENZA DI EMATOMI ( metodiche endovascoari ) POSSIBILITÀ DI ESEGUIRE L’INTERVENTO IN AMBULATORIO CHIRURGICO ( metodiche endovascoari) DIMISSIONE A POCHE ORE DALL’INTERVENTO RAPIDA RIPRESA DELLE NORMALI ATTIVITÀ

RACCOMANDAZIONI Le procedure obliterative endovascolari non sono a tutt’oggi validate dalla letteratura scientifica internazionale. Debbono essere ancora considerate come procedure in fase di validazione clinica a distanza e come tali praticate in centri accreditati e dotati di strumentazione dedicata dopo un necessario periodo di apprendimento. Linee guida CIF 2003

CONCLUSIONI Lo scopo della chirurgia delle varici è la risoluzione del momento varicoso a scopo sintomatologico, preventivo o terapeutico delle complicanze, fermo restando il carattere evolutivo della malattia varicosa. Il paziente operato necessita di controllo clinici e strumentali nel tempo. Linee guida CIF 2003

CONCLUSIONI QUALSIASI APPROCCIO TERAPEUTICO ALLA MALATTIA VARICOSA DEVE PREVEDERE IL TRATTAMENTO DEL REFLUSSO PRIMARIO Bassi 1962

CONCLUSIONI VISTI I RISULTATI DI FOLLOW UP TRA LE VARIE METODICHE DI TRATTAMENTO DELLE VARICI, RISULTA PRIMARIA LA CONOSCENZA ANATOMICA ED EMODINAMICA DELLA PATOLOGIA VENOSA