DIAGNOSI PRECOCE DELL’EARLY GASTRIC CANCER TRATTAMENTO CHIRURGICO Azienda Ospedaliera “Ospedale S. Salvatore” Pesaro U.O. Chirurgia Generale e Vascolare Direttore: Dr. Costantino Zingaretti DIAGNOSI PRECOCE DELL’EARLY GASTRIC CANCER TRATTAMENTO CHIRURGICO Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005

EARLY GASTRIC CANCER Carcinoma limitato alla mucosa o sottomucosa indipendentemente dalla presenza di metastasi linfonodali Attualmente rappresenta il 50% dei casi di cancro gastrico nelle casistiche giapponesi Ikeda Y, Br J Surg Gen 2005 Nelle casistiche occidentali l’incidenza dello stadio T1 è tra 17-32% Brennan MF, Surg Oncol Clin N Am 2002 La sopravvivenza a 10 anni è strettamente legata allo stato linfonodale T1a (EGC intramucoso): 2% N+ T1b (EGC sottomucoso): 20% N+ Roukos DH, Canc Treat Rev 2000 CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER GASTRECTOMIA D2 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA LINFONODO SENTINELLA “LESS INVASIVE SURGERY” LINFECTOMIA MODIFICATA LIMITED SURGERY RESEZIONI ENDOSCOPICHE (EMR / ESD) CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER GASTRECTOMIA D2 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA LINFONODO SENTINELLA “LESS INVASIVE SURGERY” LINFECTOMIA MODIFICATA LIMITED SURGERY RESEZIONI ENDOSCOPICHE (EMR / ESD) CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER GASTRECTOMIA D2 In letteratura è descritta una percentuale di carcinoma superficiale plurifocale fino al 51% Friesen G, Surgery 1962 Nei pz giovani, con EGC ad elevato rischio di metastasi linfonodale garantisce una elevata percentuale di guarigione T1b Tipo Diffuso Neoplasia Estesa Tipo Pen A sec Kodama La gastrectomia standard con linfectomia è indicata nei pz. con infiltrazione della sottomucosa, sebbene circa l’80% di questi risulterà N0 Takashi I, World J Surg 2002 CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER GASTRECTOMIA D2 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA LINFONODO SENTINELLA “LESS INVASIVE SURGERY” LINFECTOMIA MODIFICATA LIMITED SURGERY RESEZIONI ENDOSCOPICHE (EMR / ESD) CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER RESEZIONE ENDOSCOPICA Endoscopic Mucosal Resection EMR Endoscopic Sub-Mucosal Dissection ESD POLIPECTOMIA STRIP BIOPSY EMR-C EMR-L Gastrointestinal Endosc 2003 CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER RESEZIONE ENDOSCOPICA CANDIDATO ALLA RESEZIONE ENDOSCOPICA E’ IL PZ. A BASSO RISCHIO DI METASTASI LINFONODALE TUMORE INTRAMUCOSO TUMORE BEN DIFFERENZIATO DIAMETRO < 2 CM LESIONE NON ULCERATA (Hyung WJ, J Surg Onc 2004) VALUTAZIONE MARGINI LATERALI INVASIONE SOTTOMUCOSA INVASIONE LINFATICA/VASCOLARE FONDAMENTALE ENDOSCOPIA ECO-ENDOSCOPIA ANATOMO PATOLOGO FOLLOW-UP (CURATIVA) CHIRURGIA (NON CURATIVA) da Gotoda T, Congresso GIRCG Forlì Apr 2004 CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER GASTRECTOMIA D2 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA LINFONODO SENTINELLA “LESS INVASIVE SURGERY” LINFECTOMIA MODIFICATA LIMITED SURGERY RESEZIONI ENDOSCOPICHE (EMR / ESD) CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER “LESS INVASIVE SURGERY” “CONVENTIONAL SURGICAL TREATMENT”: GT / GST D2 “LIMITED SURGERY”: DISSEZIONE MENO ESTESA Guidelines JGCS 2001 E’ POSSIBILE OTTENERE R0 SE pN+ LA “LESS INVASIVE SURGERY” GARANTISCE GLI STESSI BENEFICI DELLA CHIRURGIA STANDARD CON RIDUZIONE DELLA MORTALITA’E MORBILITA’ L’ESECUZIONE DI UN INTERVENTO “MENO INVASIVO” RICHIEDE UNA SCRUPOLOSA VALUTAZIONE PRE ed INTRAOPERATORIA DEI PARAMETRI T ED N RIDUZIONE DELLA RESEZIONE GASTRICA Shimoyama S, World J Surg, Gen 2005 LINFOADENECTOMIAMODIFICATA CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER “LESS INVASIVE SURGERY” Linfoadenectomia modificata D1 MODIFICATA D2 MODIFICATA LINFOADENECTOMIA DELLE STAZIONI 1° LIVELLO + N° 7 (ln art. gastrica sx) LESIONI INTRAMUCOSE, NON PALPABILI cN0 < 1,5 cm SE TIPO INTESTINALE < 1 cm SE TIPO DIFFUSO LINFOADENECTOMIA DELLE STAZIONI 1° LIVELLO + N° 7-8-9 (ln art. gastrica sx – art. epatica comune - tripode celiaco) LESIONI SOTTOMUCOSE cT1cN0 > 1,5 cm SE TIPO INTESTINALE > 1 cm SE TIPO DIFFUSO Shimoyama S, Less Invasive Surgical Strategies for EGC World J Surg, Gen 2005 CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER “LESS INVASIVE SURGERY” Limited Surgery RESEZ. LOCALE RESEZ. SEGMENTARIA PYLORUS PRESERVING GASTRECTOMY STESSE INDICAZIONI DELLA EMR ESAME ESTEMPORANEO DEI LN PERILESIONALI E DEI MARGINI RECIDIVA LOCALE SE LA RESEZIONE E’ ONCOLOGICAMENTE INADEGUATA PYLORUS PRESERVING GASTRECTOMY con LINFECTOMIA D2 MODIFICATA LESIONI 1/3 MEDIO-INF ; DIAMETRO MAX 2 cm cT2cNO MARGINE DISTALE 4,5 cm DAL PILORO Shimoyama S, Indications for P.P.G. Arch Surg Nov 2003 Shimoyama S, Less Invasive Strategies World J Sur Gen 2005 Takashi Y, Limited surgery for gastric Lancet Onc Jul 2003 Shibata C, Outcomes after P.P.G. World J Sur, Dic 2004 CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER GASTRECTOMIA D2 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA LINFONODO SENTINELLA “LESS INVASIVE SURGERY” LINFECTOMIA MODIFICATA LIMITED SURGERY RESEZIONI ENDOSCOPICHE (EMR / ESD) CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER “LESS INVASIVE SURGERY” Chirurgia Laparoscopica LWR LAPAROSCOPIC LOCAL RESECTION LAPAROSCOPIC WEDGE RESECTION (LWR) INTRAGASTRIC MUCOSAL RESECION (IGMR) NEOPLASIA INTRAMUCOSA DIAMETRO < 25 mm (15 mm SE DEPRESSO) EMR INCOMPLETA O DIFFICOLTOSA NO LWR: SE NEOPLASIA SULLA PARETE POSTERIORE NO IGMR: SE NEOPLASIA SULLA PARETE ANTERIORE Japan 1991-2001: 260 IGMR 1428 LWR IGMR Kitano S, Current status of laparoscopic gastrectomy:Review World J Surg Dic 2004 CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER “LESS INVASIVE SURGERY” Chirurgia Laparoscopica LAPAROSCOPIC ASSISTED DISTAL GASTRECTOMY (LADG) GUIDELINES JGCA NEOPLASIA MUCOSA cN0 INVASIONE SOTTOMUCOSA cN0 * In caso di EMR incompleta Japan 1991-2001: 2600 LADG * Kitano S, World J Surg Dic 2004 CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER “LESS INVASIVE SURGERY” LN Sentinella DETERMINA L’ESTENSIONE DELLA DISSEZIONE LINFONODALE NELL’EGC Miwa K, Br J Surg 2003 NON E’ APPLICABILE NEL CANCRO GASTRICO PER LA FREQUENZA DI “SKIP METASTASES” Maruyama K, Lang Arch Surg 1999 UNA VALIDAZIONE MULTICENTRICA SU LARGA SCALA DEL Ln SENTINELLA NELLE NEOPLASIE G.I. E’ ESSENZIALE Kitagawa Y, Ann Surg Oncol Mar 2004 NESSUNA CORRELAZIONE TRA MICROMETASTASI E SOPRAVVIVENZA A 5-10 ANNI Morgagni P, World J Surg 2003 CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER “LESS INVASIVE SURGERY” MINIMALLY INVASIVE SURGERY FOR GASTRIC TUMORS Kitano S, Shiraishi N, Surg Clin North Am Feb 2005 STUDI MULTICENTRICI RANDOMIZZATI SONO NECESSARI PER LA VALUTAZIONE DEL FOLLOW-UP A BREVE E LUNGO TERMINE CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER “LE LINEE GUIDA” STADIO I ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION LAPAROSCOPIC SURGERY GASTRECTOMIA MODIFICATA D1/D2 GASTRECTOMIA D2 + “FUNCTION PRESERVATION” +“FUNCTION PRESERVATION” CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER “LE LINEE GUIDA” 50% DEI PZ PRESENTA UNA LESIONE LOCALMENTE AVANZATA UNA RESEZIONE A SCOPO CURATIVO R0 E’ REALIZZABILE SOLO NEL 50% DEI CASI LE TECNICHE ENDOSCOPICHE E LA “LESS INVASIVE SURGERY” NON SONO APPLICABILI ROUTINARIAMENTE NEGLI U.S.A. A CAUSA DELLA BASSA INCIDENZA DI E.G.C. IL LORO UTILIZZO NON E’ RACCOMANDATO AL DI FUORI DI STUDI CLINICI ED E’ RISERVATO AI CENTRI CON ELEVATA ESPERIENZA CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER “LA PRATICA CLINICA” NEOPLASIE DISTALI GST “PREFERRED” NEOPLASIE PROSSIMALI GT “RECOMMENTED” Dicken BJ, Gastric adenocarcinoma: review and considerations for future directions Gen 2005 MARGINI DI RESEZIONE 5 cm NEL TIPO INTESTINALE 10 cm NEL TIPO DIFFUSO GASTRECTOMIA CON LINFECTOMIA ESTESA (D2) E’ LA PROCEDURA DI SCELTA IN CENTRI SPECIALIZZATI McCulloch P, Gastrectomy with extended lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer (Sistematic Review) Gen 2005 TRIALS RANDOMIZZATI “LINFECTOMIA D1 vs D2” NEGLI STADI II-III SONO GIUSTIFICATI CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER NOSTRA ESPERIENZA Lug 1997 – Apr 2005 TOTALE PZ. OPERATI 339 ETA’ 30-100 aa ADENOCARCINOMI 297 (87%) INTERVENTI ESEGUITI PER ADENOCARCINOMA GASTRECTOMIA TOT 218 (73%) GRS/GST 32 (10%) DEGAST 11 (4%) L.E. 32 (11%) GEA 4 (2%) LINFECTOMIA D2 / D2-3 73% (31 ln) INTERVENTI 71 pz ALLARGATI (23.9%) MILZA 37 MILZA + PANCREAS 16 FEGATO (II-III sgt) 3 COLON 4 ESOFAGO 10 ESOFAGO + MILZA 1 CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER NOSTRA ESPERIENZA Lug 1997 – Apr 2005 RESEZIONE RO 79.3% MORTALITA’ GLOBALE (339pz): 2,4% (8 pz) 5 complicanze non correlate - 2 embolie polmonari (1 GEA M+ / 1 GRS T3N+) - 1 IMA (GT T2N0) - 1 MOF ( GRS T3N+ urg. per shock emorragico) - 1 trombosi arteriosa splancnica diffusa (GT T3N+) 3 complicanze correlate - 1 fistola pancreatica (GRS T4N+) - 1 peritonite post op. (GST T2N0) - 1 fistola anastomosi piede (GT +spleno-pancr. T3N+) MORTALITA’ GLOBALE GRUPPO GT (218pz) : 1.3% (3 pz) CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER NOSTRA ESPERIENZA Lug 1997 – Apr 2005 STADIAZIONE STADIO pT1 13% ! Pz N + 61% CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER CONCLUSIONI L’INCIDENZA DELL’EGC NELLA NOSTRA REALTA’ E’ DRAMMATICAMENTE BASSA SOLO NELLE FORME INIZIALI SI PUO’ GARANTIRE AL PZ UNA ALTA PROBABILITA’ DI GUARIGIONE LA CURA DEL CANCRO GASTRICO E’ UNA CHIRURGIA RADICALE R0 LA SCARSA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE FORME PRECOCI DEL CANCRO GASTRICO NON CONSENTE DI PROPORRE UN TRATTAMENTO ALTERNATIVO ALLA CHIRURGIA STANDARD BASATA SUI CRITERI DELLA RADICALITA’ ONCOLOGICA CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ EARLY GASTRIC CANCER CONCLUSIONI I PZ. AFFETTI DA CANCRO GASTRICO HANNO UNA SOLA CHANCE CHIRURGICA UN SECONDO INTERVENTO CHIRURGICO NON E’ MAI POSSIBILE, ECCETTO QUANDO LA RECIDIVA E’ LOCALIZZATA NELLO STOMACO CHIRURGIA GENERALE e VASCOLARE