Analisi critica delle indicazioni al trattamento laparoscopico dei laparoceli open VS laparoscopico. Dr. Giuseppe Pavone U.O. Chirurgia Generale Policlinico “Madonna della Consolazione” Reggio Calabria XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Dimensioni del difetto di parete Carbajo definisce “piccoli” i difetti di dimensioni inferiori a 5 cm2, “medi” tra 5 e 10 cm2, “larghi” quando maggiori di 10 cm2. Tutti trattabili per via laparoscopica. LeBlanc definisce “larghi” i difetti di dimensioni maggiori di 25 cm2 XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Classificazione di Chevrel Chevrel J.P, Rath AM (2000) Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 4: 7-11 Rapporto tra: la sede anatomica del difetto, le dimensioni, le recidive. Può essere molto utile per una uniforme definizione dei difetti al fine di valutare i risultati a distanza su gruppi omogenei. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Valutazione preoperatoria Esame obiettivo Diagnostica per immagini (Ecografia, T.A.C) ogni qual volta non si riesca a valutare bene l’entità del difetto e ad escludere la presenza di eventuali difetti satelliti. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

L’approccio laparoscopico offre il vantaggio della valutazione complessiva del difetto I difetti satelliti di fatto richiedono meshes di dimensioni superiori. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Le “dimensioni” del paziente, riconosciute come elemento di commorbilità nella chirurgia OPEN, non rappresentano controindicazione alcuna nella chirurgia laparoscopica. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Laparocele a contenuto non riducibile La non riducibilità del contenuto erniario è stata considerata per lungo tempo “controindicazione assoluta”. Numerosi AA (Heniford 2000, LeBlanc 2000, Park 1998, Toy 1998) riferiscono di numerosi casi trattati con successo. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Caso trattato in urgenza per quadro sub-occlusivo XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Paziente operata in elezione con sacco a contenuto non riducibile (Valutazione del difetto con T.A.C. parete) XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Laparocele di “confine” Controindicazione relativa. Aumento delle difficoltà di esecuzione dell’intervento. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Laparocele di confine sovrapubico (Punti critici) Difficoltosa preparazione del piano utile al fissaggio della mesh Possibile presenza di vescica prolassata nel difetto XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Laparocele di confine epigastrico Sagomare e fissare opportunamente la mesh. E’ molto importante che il margine superiore e laterale della stessa cadano esattamente sotto il processo xifoideo dello sterno ed imme- diatamente sotto il margine costale. In definitiva la mesh deve riprodurre esattamente il piano parietale a forma vagamente trapezoidale. Per ottenere questo risultato occorre una attenta misurazione dei lati. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

La recidiva La recidiva, anche su mesh, può essere trattata per via laparo- scopica. In letteratura il numero di casi trattati è modesto per la bassa incidenza della complicanza XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

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Controindicazioni Assolute: Ascite. Carcinosi peritoneale. Prospettive di vita scarsa. Disastri parietali. Relative: Laparoceli che impongono un trattamento d’urgenza Laparoceli di confine. Laparoceli non riducibili o non completamente riducibili. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Dimensione delle Protesi 618 Pazienti La protesi più usata in oltre il 50 % dei casi è stata la 15 x 19 cm. Nel 27% dei casi (167 pz.) è stata usata una protesi di dimensioni > XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Casistica personale 214/215 casi trattati con Mesh in PTFE (Aprile 1999 - Maggio 2005) 1/215 casi trattati con Proceed 72/215 casi trattati con posizionamento di Mesh di dimensioni superiori a 15x19 cm. 8/72 casi trattati con posizionamento di 2 mesh XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

214 casi trattati con Meshes in e-PTFE (Gore) 1 caso trattato con protesi tipo Proceed (Ethycon): Complicanze minori: Ileo prolungato……………… .9 4.1 % Dolore sito sutura…………… 4 1.8 % Sieromi……………………………5 2,3 % Complicanze maggiori: Lesione intestinale………….. 2 0.9% Rimozione mesh Infezione Mesh……………… 4 1,8 % 2 Rimozione mesh Occlusione intestinale……… 1 0,4 % Reintervento laparo Ematoma retroperitoneale 1 0,4 % Tp. conservativa Recidive: …………………….… 1 0 ,4 % Riparazione laparo

Conclusioni Alla luce dei risultati riportati in letteratura e personali, fatto salvo il concetto importante dell’opportunità di un apprendimento a difficoltà crescente, ritengo che l’esperienza specifica del chirurgo di fatto sia un fattore che può determinare le indicazioni al trattamento laparoscopico dei difetti di parete. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005