XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme maggio 2005 TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLO-RETTALE E. Buccianelli Ospedale SS. Cosma e Damiano di Pescia (Pt) UO Chirurgia Generale Direttore: Dott. A. Veltroni XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme maggio 2005

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA INCIDENZA 40-50% dei pazienti affetti da carcinoma colo-rettale (Ann R Coll Surg, 2003) Una condotta astensionistica comporta una sopravvivenza non superiore a 12-15 mesi “…l’attesa di vita non supera i 20 mesi in caso di metastasi isolate e 10 mesi in caso di lesioni multiple quando queste non ricevano alcun trattamento” (Osp It Chir, 1998) E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA SOPRAVVIVENZA Da una analisi di oltre 3000 resezioni epatiche eseguite in strutture diverse per malattia metastatica, risulta che la sopravvivenza dopo resezione è del 33-57% a 3 anni, del 22-44% a 5 anni e del 10-21% a 10 anni e che la mortalità e morbilità post-operatoria (11%) non sono dissimili da quelle osservate per interventi condotti sul parenchima epatico per altra patologia (Cady, Gazzaniga, Gennari, Gozzetti, Hughes, Nakamura, Sugarbaker…..) E. Buccianelli

RESEZIONI EPATICHE 1987-2005….107 E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA CASISTICA 1987 \ 2005 66 pazienti Sesso m\f 45\21 Età media 61,8 (range 33-79) Stadio di Dukes……… B 13 C 24 D 29 Lesioni sincrone: 29 metacrone: 43 singole (0,5-8cm): 32 multiple (2-4): 40 E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA OPERABILITÀ Fattori rilevanti performance status del paziente assenza di alterazioni cardio-circolatorie gravi che potrebbero, per manovre di Pringle prolungate, causare ischemia epatica, trombosi portale (2%) o cavale Fattori discriminanti exeresi radicale del tumore primitivo margine di resezione libero di 1-2 cm mantenimento del 30-40% di parenchima epatico funzionante E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA OPERABILITÀ ? FATTORI LIMITANTI ? Dimensioni delle metastasi Numero delle metastasi LA PRESENZA DI 4 O PIÙ NODULI SECONDARI È CONSIDERATA INDICE DI AMPIA DISSEMINAZIONE A DISTANZA E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA LIMITI 5-10 % delle metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale 40-60% dei casi sono presenti metastasi in sedi diverse 20-25% le lesioni secondarie hanno localizzazione esclusivamente epatica, ma non sono operabili per numero, dimensioni o sede anatomica E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA CASISTICA 1987 al 2005 Interventi Totali…………….. 72 Resezioni Iterative…………… 6 Metastasectomie…………………… 44 Resezioni anatomiche……………… 28 Epatectomia ………destra 4 \ sin 6 Segmentectomie….. post 6 \ lat 10 Resezione IV segmento…….. 1 Subsegmentectomia VI……... 1 Termoablazione associate …….4 E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA CASISTICA 1987 al 2005 Resezioni Iterative…………… 6 3 per comparsa di lesioni potenzialmente resecabili dopo intervallo libero da malattia superiore ad un anno 3 persistenza di lesioni dopo CT ripetuta e non trattabili con RF Termoablazione associata …….4 In caso di impossibilità a procedere ad una demolizione estesa per mancanza di riserva funzionale E. Buccianelli

TECNICA STANDARD Ecografia intraoperatoria Predisposizione del clampaggio del peduncolo portale sec. Pringle Approccio scissurale sec. Thon That Tung, o ilare sec. Lortat Jacob Dissezione del parenchima per digitoclasia Emostasi parenchimale mediante Ligasure (Tyco Healthcare) dal 2001 Controllo dei vasi sovraepatici mediante sutura diretta Ricerca delle perdite biliari con il sondaggio pneumatico transcistico Copertura della trancia di sezione con colla di fibrina E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA RISULTATI Morbilità 11% Fistola biliare a bassa portata 2 (NPT) Raccolte periepatiche 6 (drenaggio ecoguidato) Sopravvivenza (1987-1999) A tre anni 26% (13 pz di cui 6 liberi da malattia) A cinque anni 16% (8 pz di cui 3 liberi da malattia) E. Buccianelli

METASTASI EPATICHE E CHIRURGIA TERMOABLAZIONE Sebbene le caratteristiche stesse del tessuto metastatico, duro, ricco di aree necrotiche e fibrose, privo di capsula circostante, limita la capacità di successo della alcolizzazione percutanea e della termoablazione a radiofrequenza, tali tecniche possono essere utili sia isolatamente sia in associazione alla resezione chirurgica nel trattamento di lesioni sincrone o metacrone non altrimenti aggredibili (Di Candio, 1999) E. Buccianelli

CONCLUSIONI Il trattamento chirurgico delle metastasi epatiche da tumori del colon-retto è ancora l’unico trattamento ad intento curativo eseguibile. Permette un prolungamento della sopravvivenza libera da malattia, a fronte di una morbilità per-operatoria (10-20%) non dissimile da quella osservata per altra chirurgia epatica. RF e Chemioterapia rivestono un ruolo di terapia palliativa. Possono tuttavia rendere elegibili per la chirurgia lesioni precedentemente non resecabili. E. Buccianelli

CONCLUSIONI Anche nel caso siano presenti più fattori prognostici sfavorevoli o metastasi resecabili in altre sedi appare giustificato il ricorso all’exeresi chirurgica delle lesioni purché l’intervento esponga ad un basso rischio in termini di morbilità e mortalità “….è da ritenere unica controindicazione assoluta alla resezione epatica per lesioni secondarie la sola presenza di metastasi non resecabili in altri distretti”. (Scheele, 2003) E. Buccianelli