La colangiongrafia intraoperatoria : indicazioni e tecniche Stefano Bonilauri Divisione di Chirurgia Generale (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti) Ospedale Sant’Agostino Modena Scuola ACOI di laparoscopia e tecniche mini-invasive (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti) www.acoi.it

Colangiografia intraoperatoria (CIO) Perché ? Quando ? Come ?

Perché ? Lesioni delle vie biliari Litiasi del dotto biliare comune (DBC)

Lesioni biliari e CIO E’ veramente possibile ridurre l’ incidenza delle lesioni biliari mediante l’ impiego sistematico della CIO ?

Lesioni biliari in corso di VLC Iniziale “disastro medico e finanziario” (*) L’incidenza è diminuita del 10 %/anno con il progredire dell’esperienza (**) L’incidenza attuale (***): 0.85 % di incidenti biliari 0,3-0,55% di lesioni gravi 0,3-0,53 % di lesioni minime *Savader SJ, Ann Surg 1997 **Flum DR, Arch Surg 2001 ***Fletcher DR, Ann Surg 1999

Lesioni biliari in corso VLC: incidenza Autore e anno n incidenza (%) Flum, 2003 1570361 0.5 Nuzzo, 2002 56591 0.31 MacFadyen, 1998 114005 0.5 Z’graggen, 1998 10174 0.31 Gigot, 1997 9959 0.5 Adamsen, 1997 7654 0.74

Lesioni biliari in corso di VLC: fattori di rischio (35 %)* Obesità Flogosi acuta o cronica (0.2–0.5 %)** Complicanze intraoperatorie (emorragia) Varianti anatomiche *Savader SJ, Ann Surg 1997 ** Kum CK, World J Surg 1996

Lesioni biliari in corso di VLC: fattori di rischio dell’accesso laparoscopico Esperienza dell’ operatore e dell’ equipe Qualità dei materiali

Lesioni biliari in corso di VLC: complicanze intraoperatorie Triangolo di Calot

Lesioni biliari in corso di VLC: varianti anatomiche Rela, BJS 2002

Lesioni biliari in corso di VLC: l’esperienza dell’operatore 90 % delle lesioni biliari per chirurghi con meno di 30 VLC Rischio di lesioni: 1,7 % alla prima VLC 0,57 % alla 50ma VLC Moore MJ, Am J Surg 1995

Lesioni biliari in corso di VLC: l’esperienza dell’équipe Nuzzo, SIC 2002

Incidenza di lesioni biliari maggiori: Lesioni biliari in corso di VLC: la colangiografia intraoperatoria (CIO) Incidenza di lesioni biliari maggiori: 0.33 % senza CIO vs 0.2 % con CIO Flum DR, Arch Surg 2001

Lesioni biliari in corso di VLC senza colangiografia intraoperatoria (CIO) Wright KD, BJS 1998

Litiasi DBC e CIO Quale l’ impatto della CIO sulla litiasi del DBC non sospettata ?

Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC rischio = 0,5 - 15 % Ausch C, Surg End 2005

Litiasi DBC Dobbiamo trattare tutti i casi di litiasi del DBC ?

Litiasi del dotto biliare comune (DBC) Incidenza diagnosticata tramite colangiografia i.o. sistematica 4.6 % Collins C, Ann Surg 2004

Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC: Negatività della colangiografia a 48 h 26 % Negatività della colangiografia a 6 sett. 26 % Trattamenti inutili > 50% Collins C, Ann Surg 2004

Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC: Nessuna importanza viene data alla dimensione dei calcoli Collins C, Ann Surg 2004

Esplorazioni diagnostiche pre-operatorie Ecografia addominale preoperatoria + test funzionali epatici Valore predittivo positivo per ostruzione del dotto biliare = 90 % (specificità 87,5 %) se test epatici alterati e/o coledoco > 6 mm all’ecografia Metcalf AM., Surgery 1992

Sospetto di litiasi del DBC nella litiasi della colecisti Colestasi ( transaminasi, GGT, Fosfatasi alcalina) Ittero Pancreatite acuta

Litiasi DBC e CIO 155 pz (DBC < 10 mm e test pre-op normali) 4 complicanze post-op (2.6 %) 1 lesione biliare (0.6 %) Follow-up negativo per litiasi a 42 mesi Borjeson J, Am Surg. 2000

CIO sensiblità 87 % specificità 98 % accuratezza 95 % Tasso di fallimenti 5-10 % Complicanze < 0,1 % Tse, Gastroint End 2004

Ecografia IO sensiblità 86 % specificità 99 % Rispetto alla CIO allunga meno i tempi operatori. Operatore dipendente. Difficoltà a studiare il coledoco distale. Tse, Gastroint End 2004

ERCP sensiblità 90 % specificità 98 % accuratezza 96 % Complicanze : 5-10 % Mortalità : 0,02 - 0,5 % Vantaggio: offre un mezzo diagnostico e terapeutico in un tempo. Tse, Gastroint End 2004

Tecniche Numerose tecniche (apparati) La migliore = la più semplice e la meno costosa Fallimenti legati all’ esperienza

CIO routinaria (RC) o selettiva (CS) Kohn A, Am Surg. 2004

CIO: tecnica

CIO: tecnica

CIO: tecnica

CONCLUSIONI Perché farla Prevenire lesioni DBC Indagine su litiasi DBC inoltre Bassa morbidità dell’ esame

CONCLUSIONI Quando farla Anatomia non chiara Sospetto pre-operatorio di litiasi DBC

CONCLUSIONI Come farla Nel modo più semplice e meno costoso Come da abitudine