DRENAGGIO ECOGUIDATO E. Mazza Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005 LA PANCREATITE ACUTA: AGGIORNAMENTI TERAPEUTICI DRENAGGIO ECOGUIDATO Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005 E. Mazza M. Falchini - M. Acquafresca Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Radiologia Interventistica

PANCREATITE ACUTA PROCESSO INFIAMMATORIO DEL PARENCHIMA PANCREATICO CHE RICONOSCE VARI FATTORI ETIOLOGICI E CHE COINVOLGE, IN VARIO GRADO, TESSUTI PERIPANCREATICI E/O ORGANI A DISTANZA LIEVE (80%) Processo infiammatorio limitato, caratterizzato da edema interstiziale, minima disfunzione d’organo con rapida regressione del quadro clinico, in assenza delle caratteristiche della pancreatite severa SEVERA (20%) Caratterizzata da complicanze locali: necrosi, ascesso, pseudocisti e/o interessamento sistemico Atlanta, 1992 1

PANCREATITE ACUTA COMPLICANZE LOCALI NECROSI PANCREATICA RACCOLTE FLUIDE ACUTE PSEUDOCISTI ASCESSO PANCREATICO MENO FREQUENTI: PSEUDOANEURISMA OSTRUZIONE BILIARE Atlanta, 1992 2

PANCREATITE ACUTA NECROSI PANCREATICA P.A. CON NECROSI: MORTALITA’ 23% AREE FOCALI O DIFFUSE DI TESSUTO PANCREATICO NON VITALE, TIPICAMENTE ASSOCIATE A NECROSI DEL GRASSO PERIPANCREATICO Atlanta, 1992 P.A. CON NECROSI: MORTALITA’ 23% MORBILITA’ 82% P.A. SENZA NECROSI: MORTALITA’ 0% MORBILITA’ 6% (Balthazar, Radiology 1990)

PANCREATITE ACUTA RACCOLTE FLUIDE ACUTE RACCOLTE CHE SI SVILUPPANO PRECOCEMENTE NEL CORSO DELLA PANCREATITE, LOCALIZZATE NEL PANCREAS O IN PROSSIMITA’ DI ESSO. NON SONO DELIMITATE DA UNA PARETE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE O DI TESSUTO FIBROSO Atlanta, 1992 REGRESSIONE NEL 50% DEI CASI Bradley, 1994 3

PANCREATITE ACUTA PSEUDOCISTI RACCOLTA DI SUCCO PANCREATICO DELIMITATA DA UNA PARETE FIBROSA O DI TESSUTO DI GRANULAZIONE CHE SI SVILUPPA DOPO 4-6 SETTIMANE DALL’ EPISODIO ACUTO Atlanta, 1992 REGRESSIONE NEL 50% DEI CASI Bradley, 1994

PANCREATITE ACUTA ASCESSO PANCREATICO RACCOLTA CIRCOSCRITTA DI MATERIALE INTRA-ADDOMINALE, LOCALIZZATA IN PROSSIMITA’ DEL PANCREAS, CON O SENZA TRACCE MINIME DI NECROSI, CHE SI RISCONTRA IN SEGUITO A PANCREATITE ACUTA O TRAUMA PANCREATICO Atlanta, 1992 MORTALITA’ > 50% SE NON TRATTATI Warshaw, Ann Surg 1985

PANCREATITE ACUTA TRATTAMENTO NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI (>80%) TERAPIA MEDICA TERAPIA DI SUPPORTO TRATTAMENTO ENDOSCOPICO (P.A. BILIARE)

PANCREATITE ACUTA SEPSI - SCHOCK - M.O.F. TRATTAMENTO IL 15% DELLE PANCREATITI ACUTE PRESENTANO DECORSO COMPLICATO DA: SEPSI - SCHOCK - M.O.F.

….IN PASSATO LA PRESENZA DI NECROSI PANCREATITE ACUTA …….ATTUALMENTE SI TENDE A RISERVARE TRATTAMENTI PIU’ AGGRESSIVI SOLO ALLE PANCREATITI ACUTE SEVERE, COMPLICATE DA SEPSI, SCHOCK, M.O.F. E DA EVENTI PROGNOSTICAMENTE SFAVOREVOLI ….IN PASSATO LA PRESENZA DI NECROSI SUBTOTALE ERA CONSIDERATA UN’ INDICAZIONE ALLA TERAPIA CHIRURGICA

SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA STRATEGIA TERAPEUTICA PANCREATITE ACUTA SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA STRATEGIA TERAPEUTICA INFEZIONE DELLA NECROSI 80% DEI DECESSI PER PANCREATITE Bradley, 1994 INCIDENZA 24% - 1^ SETTIMANA 36% - 2^ SETTIMANA 71% - 3^ SETTIMANA Beger, Gastroenterology , 1986

SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA STRATEGIA TERAPEUTICA PANCREATITE ACUTA SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA STRATEGIA TERAPEUTICA CLINICA : FEBBRE – LEUCOCITOSI - DOLORE 50% DEI PAZIENTI CON SEGNI CLINICI DI SEPSI NON PRESENTA CONTAMINAZIONE BATTERICA Freeny, RSNA , 1997 IMAGING : CRITERI TC NON SICURI ED INCOSTANTI 5

SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA STRATEGIA TERAPEUTICA PANCREATITE ACUTA SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA STRATEGIA TERAPEUTICA 50% DEI PAZIENTI CON SEGNI CLINICI DI SEPSI NON PRESENTA CONTAMINAZIONE BATTERICA Freeny, 1997 VIE DI ACCESSO ESAME COLTURALE

TRATTAMENTO PERCUTANEO: RISULTATI PANCREATITE ACUTA TRATTAMENTO PERCUTANEO: RISULTATI successo mortalità morbilità FREENY, RADIOLOGY 1988: 65% 13% LEE, RADIOLOGY 1992: 47% 33% 17% 47% 12% FREENY, AJR 1998: 50-79% MEMIS, EJR 2002:

RACCOLTE FLUIDE INFETTE PANCREATITE ACUTA TRATTAMENTO RACCOLTE FLUIDE INFETTE DRENAGGIO PERCUTANEO CHIRURGIA DRENAGGIO PERCUTANEO NECROSI INFETTA

TRATTAMENTO PERCUTANEO: PANCREATITE ACUTA TRATTAMENTO PERCUTANEO: TECNICA PUNTURA TC GUIDATA CON AGO CHIBA 18 G INSERIMENTO GUIDA ANGIOGRAFICA 0.035 inch DILATAZIONE FASCIALE PROGRESSIVA FINO AL CALIBRO DESIDERATO DEL CATETERE INSERIMENTO PEEL-AWAY POSIZIONAMENTO DEL DRENAGGIO Mazza, RSNA 2003

PANCREATITE ACUTA DRENAGGI : 8-32 Fr (83% 24-28 FR, 6% 30-32 FR) POSIZIONAMENTO : GUIDA TC O FLUOROSCOPICA LAVAGGI con soluzione fisiologica ed antibiotico (3-4 v./die): sterilità e pervietà RIMOZIONE DRENAGGI: Evidente riduzione della necrosi (TC) Assenza di materiale di drenaggio per 24 h Remissione clinico-umorale Mazza, RSNA 2003

PANCREATITE ACUTA PERIODO DI STUDIO: 1996-2003 21 PAZIENTI CON P.A. CON NECROSI SETTICA: ETA’ : 27 – 78 anni CTSI (INDICE SEVERITA’ TC): 6-10 (8 in 16 pz. - 76%) SEPSI: IN II SETTIMANA: 6 IN III SETTIMANA: 11 IN IV SETTIMANA: 4 Mazza, RSNA 2003

PANCREATITE ACUTA RISULTATI EFFICACIA TERAPEUTICA: 57% (12 CASI) COMPLICANZE: 22% (5 CASI): 1 RECIDIVA 2 ASCESSI 2 PSEUDOCISTI (Ascessi e Pseudocisti trattate con successo per via percutanea) MORTALITA’ :19% (4 Pz.) Mazza, RSNA 2003

TRATTAMENTO CONSERVATIVO PANCREATITE ACUTA TRATTAMENTO CONSERVATIVO PSEUDOCISTI DI DIAMETRO <5 CM NECROSI STERILE RACCOLTE FLUIDE STERILI 3

TRATTAMENTO AGGRESSIVO PANCREATITE ACUTA TRATTAMENTO AGGRESSIVO ASCESSI - Possono portare a morte nel 50% dei casi PSEUDOCISTI - Voluminose o Sintomatiche RACCOLTE FLUIDE INFETTE NECROSI INFETTA 4

ASCESSI Mueller, RSNA,1997 10

PSEUDOCISTI Mueller, RSNA,1997 12

PANCREATITE ACUTA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA CONCLUSIONI ASCESSI PANCREATICI PSEUDOCISTI PSEUDOANEURISMI OSTRUZIONE BILIARE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

PANCREATITE ACUTA CONSIDERAZIONI DIMOSTRATA L’EFFICACIA DELLA TERAPIA PERCUTANEA NELLE RACCOLDE FLUIDE E NELLA NECROSI SETTICA NOTEVOLE IMPEGNO NUMERO LIMITATO DI LAVORI NECESSARIE ULTERIORI CONFERME

PANCREATITE ACUTA CHIRURGIA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA CONCLUSIONI RACCOLTE FLUIDE INFETTE NECROSI PANCREATICA INFETTA* CHIRURGIA PAZIENTI SELEZIONATI* RADIOLOGIA INTERVENTISTICA * INDICAZIONE POSTA DAL CHIRURGO PER ELEVATO RISCHIO ANESTESIOLOGICO O PER MANCATO ASSENSO DEL PAZIENTE ALL’ INTERVENTO CHIRURGICO