La gestione di Linee guida e Protocolli Az. Osp. San Camillo – Forlanini U.O. Chirurgia Generale 1 La gestione di Linee guida e Protocolli Dott. Livio Paganelli

Le Linee guida non sono uno strumento per risparmiare bensì uno strumento di tutela.

Criteri guida per la scelta delle prestazioni Efficacia Efficienza Appropriatezza Per migliorare l’efficacia, l’efficienza e l’appropriatezza degli interventi assistenziali sono necessari strumenti volti a stimolare il cambiamento nella cultura e nel modo di agire. Le linee guida nascono proprio dal desiderio di esplicitare tali regole in ambito clinico e sanitario.

devono essere sempre orientate alla APPROPRIATEZZA Le LG possono anche scoraggiare interventi con benefici troppo esigui rispetto alle risorse impiegate (elevato costo / beneficio) MA devono essere sempre orientate alla APPROPRIATEZZA

Appropriatezza Malpractice Utilizzo di un intervento di documentata efficacia con benefici attesi superiori a eventuali danni . Opposto di Malpractice

Nonostante le considerevoli spese fin qui sostenute per la ricerca clinica relativamente poco è stato fatto per implementarne i risultati nella pratica clinica. L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

L’implementazione di raccomandazioni basate sulla ricerca ha bisogno di specifiche strategie Sembra necessario usare specifiche strategie per incoraggiare l’implementazione di raccomandazioni basate sulla ricerca e per assicurare cambiamenti nella pratica.

strategie di implementazione La migliore evidenza sulla efficacia di differenti strategie di implementazione è una revisione sistematica di studi rigorosi. Una revisione sistematica di studi rigorosi fornisce la migliore evidenza sulla efficacia di differenti strategie per promuovere l’implementazione dei risultati della ricerca. Bero BMJ 1998; 317: 465

Criteri di Valutazione Per una priorità di impiego locale Importanza clinica di ciascuna linea guida Supporto scientifico sulla quale si basa Specifiche problematiche locali Facilità di impiego e di verifica

Solo il 5% delle LG soddisfa i criteri Il 54% non ne soddisfa nemmeno uno I criteri sono legati alla metodologia di stesura: multidisciplinarietà, semplicità, chiarezza, completezza, evidenze scientifiche ecc.

Check list Scheda per la valutazione di una LG. Tiene conto di aspetti quantitativi e qualitativi. PNLG 2004

Diffusione (Disseminazione) Linee Guida Presentazione Diffusione (Disseminazione) Promozione dell’efficacia e della appropriatezza Implementazione

Presentazione e Diffusione Volume Opuscolo Pieghevole Flowchart (poster, fogli plastificati ecc) Set di diapositive (più utile per la parte formativa e culturale) Videocassette CD – DVD (testi completi, bibliografie, audio, filmati, animazioni grafiche, glossari e dizionari, ecc) Internet (interazione, forum, ipertesti, possibilità di inserire filmati e foto) Il Volume contiene anche la presentazione del processo decisionale e la necessaria bibliografia. L’opuscolo è il mezzo più adeguato alla presentazione su carta e deve essere tascabile di non più di 60 pg. Pagine a bordi colorati per dividere le sezioni. Il pieghevole è una estrema sintesi gradita soprattutto ai medici di medicina generale. Può essere differente secondo gli utilizzatori e può essere indirizzato ai cittadini e ai pazienti. I diagrammi di flusso sono un modo piacevole di rappresentare opportuni suggerimenti. La presentazione digitale può consentire la “ricerca elettronica” delle parti di interesse e associare audio e filmati.

Disseminazione Sistematica azione di distribuzione che coinvolge operatori, riviste specializzate, mass media, opinion leaders, educatori ed insegnanti.

Esistono evidenze scientifiche che non basta semplicemente presentare e diffondere LG: è necessario che queste entrino nella pratica clinica in un sistema aperto al cambiamento

Fondamento dell’Implementazione Pazienti Operatori sanitari Gestori Politici Cittadini Consenso Coerenza di fondo che coinvolga tutte le figure interessate. L’approvazione deve essere a microlivello (reparto, personale ecc.) e a macrolivello (direzione, organizzazioni professionali ecc). L’esperienza olandese dimostra che l’efficacia massima si ottiene quando il bersaglio è attento e recettivo, ossia educato a recepire l’idea dell’innovazione.

Introduzione di una LG nella pratica Pianificare il momento di introduzione Pianificare le risorse (spazi, personale, materiale) Pianificare la formazione ed il consenso del personale (presenza di un facilitatore, azione collettiva e coordinata) Definire specifiche modalità di comunicazione (gruppo multidisciplinare) Presidiare le resistenze al cambiamento (informando, persuadendo, incentivando, obbligando) Formazione di un gruppo multidisciplinare se le professionalità coinvolte sono molteplici. L’analisi della pratica corrente serve ad analizzare le strutture, i sistemi, le persone, le influenze esterne ed interne, favorendo l’identificazione degli ostacoli e dei fattori favorenti.

L’implementazione è essenzialmente una attività locale Favorire l’utilizzo delle LG Rimuovere gli ostacoli al cambiamento ( barriere amministrative, economiche, organizzative )

Identificazione delle barriere Informazioni sugli ostacoli possono essere raccolte con: interviste ai pazienti e ai medici, interviste di gruppo, esperienza clinica e osservazioni dirette evidenze già dimostrate Le barriere devono essere identificate e catalogate per poter essere rimosse secondo una priorità di intervento. L’analisi della pratica corrente serve ad analizzare le strutture, i sistemi, le persone, le influenze esterne ed interne, favorendo l’identificazione degli ostacoli e dei fattori favorenti

Ostacoli Nella pratica clinica Tempi ristretti Limiti della organizzazione ( carenza di personale, difetti di registrazione o di monitoraggio) Nella formazione Carenze nella Educazione continua e nei programmi di miglioramento delle cure Carenze di incentivi alla partecipazione in attività educazionali Nella società Influenza dei media Impatto dell’accesso alle cure del paziente Nel Personale Fattori legati al medico Carenza di aggiornamento Influenza di opinion leader Credenze, preconcetti, abitudini consolidate Fattori legati al paziente Richiesta di cura Cattiva informazione sulla cura più appropriata

Ostacoli Culturali (le convinzioni raggiunte con lo studio e la pratica sono difficili da modificare) Comportamentali (abitudini consolidate o semplice prassi) Strutturali Organizzativi Clinici favorevoli ad applicare linee guida, potrebbero essere demotivati se non addirittura scoraggiati dall’ambiente di lavoro che non offre loro un adeguato supporto. Mentre i medici sono disposti a modificare la loro prassi, la ricaduta in termini di salute pubblica è di poco conto. Ciò sottolinea il carattere politico-sociale ed organizzativo oltre che medico-scientifico della sanità pubblica. L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

Dalla ricerca alla pratica Haynes, B. et al. BMJ 1998;317:273-276 Sintetizzare le evidenze (The Cochrane library ecc.) Sviluppare un programma clinico basato sulle evidenze Applicarlo al momento giusto, nel posto giusto, nel modo giusto.

Applicabilità delle LG ed impatto nella pratica clinica Indicatori di processo livello di adesione degli operatori compatibilità con l’assetto organizzativo gestionale Indicatori di risultato Indicatori di esito Outcome assistenziale raggiunto / atteso

I nuovi servizi EBM (database elettronici, revisioni sistematiche e riviste che ne sintetizzano i contenuti) rendono agevole e rapido l’accesso alle migliori evidenze. Uno dei problemi più importanti è rapportare le evidenze scientifiche con le realtà locali. A volte alcuni interventi di implementazione possono richiedere investimenti molto forti specie all’inizio e possono avere benefici molto tardi (specialmente vero per le procedure preventive). Ma in pratica?

Interventi inefficaci Interventi probabilmente efficaci Interventi efficaci

Interventi inefficaci Materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni anche mediante audiovisivi, pubblicazioni elettroniche ecc.) Incontri formativi didattici come le lezioni frontali Seminari e conferenze che non abbiano una partecipazione attiva hanno un impatto quasi nullo. PNLG – Manuale metodologico

La disseminazione passiva delle informazioni è di solito inefficace indipendentemente dall’importanza delle raccomandazioni. L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

LA COMUNICAZIONE AD UNA SOLA VIA: Pensiero formulato = 100 Pensiero esposto = 70 Messaggio ricevuto = 40 Messaggio interpretato = 20 Messaggio ricordato = 10 20 100 10 40 70 C.P. 2002 - Siena

Quello che comunichiamo è ciò che l'altro ha capito e non quello che pensiamo di aver comunicato.

LA COMUNICAZIONE UNA VIA DUE VIE Più veloce Più ordinata Più routinaria Più protettiva Molto meno efficace Più precisa Più faticosa Più avventurosa Più variabile Più efficace

Interventi probabilmente efficaci Audit clinici e feed back Opinion leader locali Processi di consenso locali Audit clinici e feed back costituiscono un sistema di monitoraggio e sono più utili per prescrizioni e test diagnostici. PNLG – Manuale metodologico

Interventi efficaci Formazione tramite outreach – visit Reminders (manuale computerizzato, flowchart, schede) Interventi multipli (audit clinici e feedback, reminders, processi di consenso locali, marketing) Incontri formativi interattivi Gli outreach visits sono visite di facilitatori come il modello delle case farmaceutiche che utilizza professionisti e training specifici. Sono utili soprattutto nella pratica prescrittiva e sono ritenuti molto efficaci.

L’uso di sistemi “decision making” informatici ha migliorato la performance dei medici (soprattutto sul dosaggio farmacologico, sulla medicina preventiva e sulla gestione generale del paziente … ma non sulla diagnostica). Le outreach visits sono risultate molto utili nei miglioramenti prescrittivi . L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

Le strategie combinate (ad es Le strategie combinate (ad es. audit + local consensus process) meeting interattivi + promemoria ecc) sono più efficaci

Clinical Risk Management Identificazione delle circostanze che espongono un paziente ad un rischio di danno Controllo di queste circostanze.

Obiettivi Individuare gli eventi potenzialmente dannosi Risk Management Obiettivi Individuare gli eventi potenzialmente dannosi Analizzare la severità del danno potenziale Implementare delle correzioni sulla base di LG Organizzare un sistema di controllo Le LG si inseriscono nel percorso diagnostico-terapeutico e soprattutto nel controllo del rischio.

Risk Management Analisi Reattiva : dopo un incidente, per risolvere gli errori che lo hanno provocato. Proattiva : per validare delle procedure o per monitorare la sicurezza delle pratiche di lavoro. Per essere efficace un sistema di risk management deve essere multidisciplinare e proattivo.

Efficacia Multidisciplinare Proattivo o preventivo Risk Management Proattivo è il contrario di reattivo (cioè non nasce dalla analisi dell’errore avvenuto ma dalla analisi delle procedure e delle possibili cause dell’errore)

Le LG sono uno strumento utile alla gestione del rischio clinico in modo proattivo.

Errori - patogenesi Skill – based : basati su abilità automatiche ed abitudinarie Rule – based : basati sulla applicazione di regole sbagliate o mal applicate Knowledge – based : quando non vi sono regole precise oppure non sono conosciute

Conclusione 1 Le Linee guida metodologicamente corrette e ben implementate conducono alla appropriatezza delle cure.

non sono “self implementing” Conclusione 2 Le LG possono migliorare la qualità del percorso diagnostico-terapeutico MA non sono “self implementing”

Conclusione 3 La migliore e rigorosa metodologia di stesura delle LG non può nulla se non è seguita da altrettanto rigore nella loro implementazione.

Grazie per l'attenzione