TRATTAMENTO DELLA STIPSI COLICA LA PROPOSTA DEL GINS : LE PATOLOGIE FUNZIONALI COLO-ANO-RETTALI TRATTAMENTO DELLA STIPSI COLICA LA PROPOSTA DEL GINS : LA NEUROMODULAZIONE SACRALE Gabriele Naldini Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana U.O.Chirurgia Generale IV Direttore Dott.Mauro Rossi Montecatini 28 Maggio 2005

140 pazienti POPOLAZIONE TOTALE Eta’: 58 + 13 anni (22 – 82) Sesso: 82% Femmine Pregressa chirurgia pelvica: 53% Sede impianto: 90% S3 - 4% S4 Lato impianto: 41% SX - 36% DX - 13% Bilaterale Follow-up: mediana 12 mesi (min 2 – max 57) Incontinenza e stipsi 1% NA 3% Incontinenza fecale 63% Dolore 9% Stipsi 24% Espianti: 11/140 1 contro parere del sanitario visti i risultati riportati nel diario clinico 1 scomodità dello stimolatore durante il lavoro 1 dolore e decubito (tasca stimolatore) 1 malfunzionamento dell’elettrodo 1 sposizionamento elettrodo (elettrodo a fissaggio fasciale) 2 inefficacia del trattamento 1 richiesto dal neurochirurgo 1 colectomia totale e ileo retto anastomosi 1 per esigenze dell’ortopedico e assenza di beneficio 1 esecuzione di risonanza per motivi ortopedici

IPOTESI DI RAZIONALE TERAPEUTICO NEL TRATTAMENTO DELLA STIPSI COLICA “La neuromodulazione sacrale, migliorando globalmente la performance rettale, stimola un feedback positivo sull’attività motoria di tutto il colon” Target stimolazione SENSIBILITA’ ANORETTALE MUSCOLI VOLONTARI INVOLONTARI NEUROMODULAZIONE SACRALE

Advancement: InterStim® Tined Lead Minimally Invasive Technique Conscious sedation allowing for sensory feedback Smaller incision and less muscle trauma Reduced surgical time Mention market acceptance in Europe – conversion of about 80% Visual and radio-opaque markers Four tined anchors Launched in Oct 2002

X-Ray to control the correct lead position A-P X-Ray Left S3 lead Lateral X-Ray Left S3 lead

Neurostimulator InterStim Twin InterStim Lead 1 Lead 1 Lead 2 #3 Somatormotor innervation pattern of the striated EAS varies among individuals with regards to the level of the spinal nerve most relevant functionally and to the distribution of innervation, both symmetrical and asymmetrical patterns have been found #2 #1 #0 Lead 1 Lead 1 Lead 2 InterStim® 3023 InterStim® TWIN

STIPSI Otto pazienti di sesso femminile, età media 47 aa “Short-term effects of sacral nerve stimulation for idiopathic slow transit constipation” Malouf A. et al., World J. Surg. 26, 166-170, 2002 Otto pazienti di sesso femminile, età media 47 aa Durata della stipsi 31 aa (range 9-47) Frequenza media delle defecazioni 1 ogni 6 gg (da 1 ogni 2 gg ad 1 ogni 3 sett) Due su otto pazienti hanno risposto alla stimolazione Frequenza delle defecazioni: da 6 a 13 in 3 sett e da 1 a 9 in 3 sett NON variazioni del tempo di transito Riduzione della soglia di sensibilità : media 47 (10-110) ml vs 25 (10-30) ml

STIPSI Quattro pazienti di sesso femminile “Permanent sacral nerve stimulation for treatment of idiopathic constipation” Kenefick N.J. et al., Br. J. Surg. 89, 882-888, 2002 Quattro pazienti di sesso femminile Follow up medio 9 mesi (range 1-16) Risultato del PNE test mantenuto in 3/4 pazienti Incremento della frequenza delle defecazioni Riduzione della difficoltà a scaricare Miglioramento dello score di Wexner e della QOL 1/2 pazienti hanno variato il tempo di transito Incremento della pressione basale ed in contrazione Riduzione della soglia di sensibilità, dell’urgenza e del massimo volume tollerato

STIPSI 22 Pazienti Impiantati INERTIA COLI SCALA WEXNER p < 0.0001 punti

STIPSI INERTIA COLI MANOMETRIA p = n.s. p = n.s. p = n.s. p = 0.043 mmHg p = n.s. p = 0.043 ml

STIPSI INERTIA COLI SF-36 punti p = 0.006 p = 0.034 p = n.s. p = n.s.

Casistica personale 6 pz con impianto definitivo (su 6 primi tempi) Puntualizzazione clinica: assenza di defecazione senza utilizzo di clisteri o lassativi osmotici tentativo infruttuoso di riabilitazione controllo clinico (E.R. + rettoscopia) di assenza di feci nel retto dopo almeno 1 settimana senza lassativi o clisteri Assenza di sintomi o dati strumentali di ODS

Considerazioni sui risultati personali non supportabili da score All’ultimo follow-up 5 pazienti presentano stimolo alla defecazione quotidiana e defecazione quotidiana (e presenza clinica di feci in ampolla) 1 paziente presenta risultati altalenanti In 2 pazienti ho “causato” sintomi minori da ostruita defecazione con conseguente stabilità o aumento del Wexner score

Osservazioni: Presenza di ciclicità dei risultati con un range dalla completa risoluzione della sintomatologia alla regressione fino quasi alla condizione baseline Fondamentale l’ausilio di eventuali riprogrammazioni per stabilizzazione o miglioramento dei risultati

Conclusione Gli attuali buoni risultati e le incoraggianti prospettive per il futuro ci forniscono un’arma in più contro la stipsi e ci autorizzano a sperare che questa alternativa mini-invasiva diventi tappa costante prima di pensare ad eventuale chirurgia resettiva maggiore.