MALATTIE DELLO STOMACO LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA MALATTIE DELLO STOMACO Prof. BRUNO COLA Università di Bologna

CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA Le malattie dello stomaco CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA 3 segmenti: fondo corpo antro-piloro Vascolarizzazione: a. gastrica sn tripode celiaco a. gastrica dx a. epatica comune a. gastro-duodenale a. epatica comune a. gastro-epiploica sn a. splenica vasi gastrici brevi a. splenica Drenaggio venoso: v. gastrica sn v. porta v. gastrica dx v. porta v. gastroepiploica dx v. porta v. gastroepiploica sn v. splenica v. gastriche brevi v. splenica 4 stazioni linfatiche: ln perigastrici (piccola e grande curva) extragastrici (origine dei rami arteriosi) regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore) centrali (periaortici) Innervazione: simpatica plesso celiaco parasimpatica n. vago 4 tonache: mucosa sottomucosa muscolare sierosa

Le malattie dello stomaco

PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE Le malattie dello stomaco PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE GASTRITI CRONICHE Da corpi estranei Tubercolare Luetica Actinomicotica o fungina Eosinofila Sarcoidosica Da morbo di Crohn Linite plastica Gastrite cronica aspecifica Gastrite alcalina Gastriti iperplastiche GASTRITI ACUTE Erosiva emorragica Da disordini alimentari e/o da allergia Corrosiva Da ustione Flemmonosa

Patologie non neoplastiche dello stomaco GASTRITI Patologie di interesse internistico la cui terapia si avvale di: H2 antagonisti PPHI Antibiotici Analoghi della somatostatina La terapia chirurgica si rende necessaria nei casi di gastrite erosiva emorragica non rispondenti a terapia medica.

Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Definizione Soluzione di continuo senza tendenza alla guarigione di area circoscritta dello stomaco o della prima porzione duodenale causata dalla digestione peptica.

Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Patogenesi Tuttora incerta, ma legata all’alterazione dell’equilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e sistemi di protezione della mucosa gastrica FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI Gastrite cronica da Helicobacter Pylori Fumo Alcool Caffè FANS, corticosteroidi Stress Reflusso duodeno-gastrico Diminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…) Sindrome di Zollinger-Ellison, Cushing

Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Epidemiologia ULCERA GASTRICA: M/F = 3/1 50-60 anni 2% della popolazione ULCERA DUODENALE: M/F = 3/1 40-50 anni 4-10 volte più frequente dell’ulcera gastrica

Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Clinica ULCERA GASTRICA: Dolore epigastrico postprandiale precoce (<30 min dal pasto) Pirosi epigastrica Anemia sideropenica Vomito (se stenosi cicatriziale) ULCERA DUODENALE: Dolore postprandiale tardivo (>90 min dal pasto) Nausea e vomito (spasmo riflesso del piloro) Recrudescenza tipica stagionale (primavera e autunno) Anemia sideropenica

Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Diagnosi ENDOSCOPIA: importante la d.d. con ulcera carcinomatosa ULCERA PEPTICA Forma ovoidale <2 cm Margini netti Convergenza delle pliche mucose Vallo rilevato, soffice ed elastico ULCERA CARCINOMATOSA Forma irregolare Maggiori dimensioni Irregolarità delle pliche mucose Vallo rigido e anaelastico

Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Diagnosi RX TD con gastrografin: segni diretti: plus radiologico segni indiretti: fenomeni discinetici RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALE RICERCA DELL’ HELICOBACTER PYLORI ECOENDOSCOPIA

Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia La terapia è principalmente medica: H2 antagonisti PPHI Antibiotici La terapia chirurgica è riservata alle complicanze o alle forme non rispondenti

Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Complicanze Emorragia massiva Fistolizzazione Perforazione Stenosi Cancerizzazione

Terapia delle complicanze Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze EMORRAGIA SNG e terapia medica Emostasi endoscopica (termocoagulazione, elettrocoagulazione, fotocoagulazione laser, iniezione sostanze sclerosanti) Sutura emostatica dell’ulcera + vagotomia Vagotomia + resezione gastrica

Terapia delle complicanze Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze FISTOLIZZAZIONE Fistola colecisto-gastrica Fistola colecisto-duodenale Resezione gastrica/duodenale + vagotomia + colecistectomia Fistola coledoco-duodenale Resezione duodenale Fistola gastro-colica Resezione gastrica/duodenale + sutura del colon trasverso o sua resezione segmentaria

Terapia delle complicanze Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze PERFORAZIONE Ulcera duodenale Raffia dell’ulcera + epiploon plastica + vagotomia Ulcera gastrica Gastroresezione

Terapia delle complicanze Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze STENOSI Correzione degli squilibri idroelettrolitici e calorici (NPT) Svuotamento dello stomaco con SNG Resezione Gastrica + vagotomia

Terapia delle complicanze Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze CANCERIZZAZIONE L’ulcera peptica del duodeno non cancerizza mai La grande maggioranza delle ulcere carcinomatose dello stomaco sono tali “ab initio” L’1.5-2% delle ulcere peptiche possono cancerizzarsi TERAPIA CHIRURGICA Gastroresezione o gastrectomia seguendo i criteri di radicalità oncologica

Ulcera gastrica della piccola curvatura Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Ulcera gastrica della piccola curvatura

PATOLOGIA NEOPLASTICA Malattie dello stomaco PATOLOGIA NEOPLASTICA TUMORI BENIGNI Polipi adematosi Leiomiomi Leiomioblastoma gastrico Angiodisplasia gastrica TUMORI MALIGNI Carcinomi Carcinoidi Linfomi Sarcomi Trattamento: Enucleazione Resezione limitata

CANCRO GASTRICO Epidemiologia: 6000 nuovi casi ogni anno Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Epidemiologia: 6000 nuovi casi ogni anno 18-20/ 100000 nell’uomo ogni anno 6-8/100000 nella donna ogni anno M / F = 3 / 1 40 - 60 anni Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione dell’incidenza.

Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Incidenza e mortalità variano a seconda dell’area geografica: 1° Giappone 2° America del Sud 3° Europa settentrionale 4° America centrale L’Italia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, dopo il Portogallo. Toscana ed Emilia-Romagna presentano l’incidenza più alta.

CANCRO GASTRICO FATTORI DI RISCHIO Dietetici Ambientali Costituzionali Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO FATTORI DI RISCHIO Dietetici Eccesso di grassi Eccesso di sale Cibi affumicati Nitrati per la conservazione Scarso introito di vegetali freschi Alcool Costituzionali Gruppo sanguinio A Produzione di transmetilasi Ambientali Fumo Inquinamento atmosferico Nitrati nelle acque potabili Esposizione a Ferro, Silicio, Asbesto, Carbone, erbicidi, idrocarburi aromatici policiclici

CANCRO GASTRICO Condizioni predisponenti o precancerose Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Condizioni predisponenti o precancerose Polipi gastrici Malattia di Ménétrier (ispessimento mucosa gastrica) Gastrectomia parziale per patologia benigna Gastrite cronica atrofica: Tipo A – autoimmune Tipo B – da Helicobacter Pylori Metaplasia intestinale (frequente nell’ulcera duodenale, ulcera gastrica, gastrite cronica presente nel 90% degli Early Gastric Carcer e nel 70% dei cancri gastrici avanzati) Ulcera gastrica cronica

CANCRO GASTRICO Classificazione macroscopica di BORMANN Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione macroscopica di BORMANN Tipo I – polipoide Tipo II – ulcerato Fig 33.29 colombo Tipo III – escavato Tipo IV – diffuso (linite plastica)

CANCRO GASTRICO Classificazione microscopica dell’ OMS Adecarcinoma Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione microscopica dell’ OMS Adecarcinoma Papillare Tubulare Mucinoso Ben differenziato Mediamente differenziato Scarsamente differenziato Forme rare Ca adenosquamoso Ca epidermoide Ca a piccole cellule Ca indifferenziato

CANCRO GASTRICO Classificazione di LAUREN Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione di LAUREN Intestinale Adenocarcinoma tubulare o papillare differenziato Architettura conservata Ben delimitato Diffuso Cellule isolate Mal delimitato Classificazione di MING Espansivo Architettura solida Comprimente i tessuti circostanti Infiltrante Infiltrazione diffusa Mal delimitato

Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione anatomo-patologica in base alla profondità della lesione EARLY GASTRIC CANCER (EGC): Confinato a mucosa e sottomucosa, indipendentemente dalla presenza di metastasi ai linfonodi perigastrici. ADVANCED GASTRIC CANCER (AGC): Neoplasia che si estende oltre la tonaca muscolare.

CANCRO GASTRICO Vie di diffusione Contiguità Linfatica Ematica portale Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Vie di diffusione Contiguità Linfatica Ematica portale Peritoneale → Tumore di Kruckenberg

CANCRO GASTRICO Clinica A lungo asintomatico Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Clinica A lungo asintomatico Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle patologie gastriche organiche e funzionali: Dolore Vomito Ematemesi Melena Anemia Dimagrimento Astenia Sarcofobia Dispepsia

CANCRO GASTRICO Diagnosi Endoscopia: sensibilità 93% Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Diagnosi Endoscopia: sensibilità 93%

CANCRO GASTRICO Diagnosi Rx tubo digerente con mdc: sensibilità 70-75% Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Diagnosi Rx tubo digerente con mdc: sensibilità 70-75%

CANCRO GASTRICO Angiografia Diagnosi Ecoendoscopia TC Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Diagnosi Ecoendoscopia TC Angiografia

CANCRO GASTRICO CLASSIFICAZIONE TNM Tumori dello stomaco Tx Tumore primitivo non definibile T0 Tumore primitivo non evidenziabile Tis Carcinoma in situ senza invasione della lamina propria T1 Tumore che invade la sottomucosa T2 Tumore che invade la muscolare propria T3 Tumore che invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacenti T4 Tumore che invade le strutture adiacenti Nx La presenza di linfonodi metastatici non può essere valutata N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi N1 Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi N2 Da 7 a 15 lifonodi regionali con metastasi N3 Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi Mx Metastasi a distanza non accertabili M0 Metastasi a distanza assenti M1 Metastasi a distanza presenti

CANCRO GASTRICO STADIAZIONE TNM Tumori dello stomaco Stadio 0 Tis N0 Stadio IA T1 Stadio IB T2 N1 Stadio II T3 N2 Stadio IIIA T4 Stadio IIIB Stadio IV T1, T2, T3 ogni T N1, N2, N3 N3 ogni N M1

CANCRO GASTRICO Terapia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Terapia Il trattamento del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico, ma in casi selezionati trovano indicazione anche la chemioradioterapia adiuvante e/o neoadiuvante La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata allo stadio della neoplasia al momento della diagnosi I principi di radicalità del trattamento chirurgico sono: Resezione gastrica o gastrectomia Linfoadenectomia Omentectomia

Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia Stadio Intervento indicato Sopravvivenza a 5 aa (%) Gastrectomia con linfoadenectomia 90 1-2 Gastrectomia subtotale distale (lesioni non localizzate al fondo o alla giunzione esofagogastrica) Gastrectomia totale o subtotale prossimale + esofagectomia (lesioni coinvolgenti il cardias) Gastrectomia totale (lesioni che coinvolgono diffusamente lo stomaco con estensione entro 6 cm dal cardias o dall’antro) 58-78 (stadio 1) 34 (stadio 2)

Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia Stadio Intervento indicato Sopravvivenza a 5 aa (%) 3 Chirurgia radicale 8-20 4 (M0) Chirurgia palliativa (M1 con emorragia o ostruzione) 7

Indicazioni al trattamento con chemioradioterapia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Indicazioni al trattamento con chemioradioterapia Stadio Intervento indicato Sopravvivenza a 5 aa (%) 1 Chemioradioterapia neoadiuvante Chemioradioterapia adiuvante (T1N1; T2N0) 58-78 2-3 Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante 34 (stadio 2) 8-20 (stadio 3) 4 Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante (M0) Chemioterapia e/o radioterapia palliativa (M1) 7

CANCRO GASTRICO Terapia Gastroresezione sec. Billroth II: Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Terapia Gastroresezione sec. Billroth II: Gastroresezione e anastomosi gastrodigiunale sec. Billroth II + Brown a piè d’ansa

CANCRO GASTRICO Terapia Gastroresezione alla Roux: Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Terapia Gastroresezione alla Roux: Gastroresezione e anastomosi gastrodigiunale su ansa ad Y alla Roux

Chirurgia ad intento curativo Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Chirurgia ad intento curativo Gastrectomia totale: Exeresi di tutto lo stomaco, di una parte di duodeno, dell’esofago addominale, di piccolo e grande epiploon con linfoadenectomia associata. La continuità intestinale è ripristinata con tre possibili metodiche: esofago-digiuno-stomia su ansa ad Y esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)

CANCRO GASTRICO Terapia Tumori dello stomaco Esofago-digiuno-stomia su ansa ad Y Esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega + Brown a piè d’ansa

Esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta) Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Terapia Esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)

CANCRO GASTRICO Chirurgia palliativa By-pass gastro-digiunale Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Chirurgia palliativa By-pass gastro-digiunale Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende omentectomia o linfoadenectomia. Indicazioni: Tumori avanzati ma mobili Tumori stenosanti o sanguinanti Obiettivo: migliorare la qualità della vita Controindicazioni: carcinosi peritoneale diffusa

Complicanze chirurgia gastrica Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Complicanze chirurgia gastrica PRECOCI: Lacerazione organi vicini Emorragia postoperatoria Pancreatite acuta postoperatoria Lesione vie biliari Legatura del coledoco e ittero Dilatazione gastrica acuta TARDIVE: Sindrome del piccolo stomaco Gastrite biliare Dumping sindrome Sindrome dell’ansa efferente Deficit nutrizionali Ulcere recidive

LINFOMA GASTRICO Tumori dello stomaco Frequente localizzazione secondaria di Linfomi Non Hodgkin linfonodali Più raramente Linfomi Primitivi Non Hodgkin di tipo B Patogenesi: sempre associato ad infezioni HP Classificazione: Basso grado di malignità Alto grado di malignità Trattamento: Eradicazione dell’HP (sufficiente forme a basso grado) Chirurgia oncologica radicale Radioterapia come complemento o alternativa alla chirurgia Chemioterapia singola o adiuvante per le forme ad alto grado chemiosensibili

Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Regione cardiale

Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Linite plastica

Tumore in stadio avanzato infiltrante le strutture adiacenti Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Tumore in stadio avanzato infiltrante le strutture adiacenti